مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۲ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
ریفلاکس ادراری یعنی ادرار بهجای رفتن به سمت پایین، از مثانه به سمت کلیه برمیگردد.
شایعترین نشانه آن، عفونت ادراری مکرر همراه با تب در کودک کوچک است.
تشخیص با آزمایش ادرار، سونوگرافی و گاهی عکس رنگی مثانه (VCUG) انجام میشود.
بیشتر رفلاکسهای خفیف تا متوسط با گذر زمان و رشد کودک خودبهخود خوب میشوند.
هدف اصلی درمان، پیشگیری از عفونتهای مکرر و جلوگیری از آسیب دائمی به کلیه است.
۰۱ علائم ریفلاکس ادراری در کودکان چیست؟
۰۱در بیشتر موارد، خود ریفلاکس هیچ علامت مستقیمی ندارد؛ کودک را اذیت نمیکند و کاملاً سرحال به نظر میرسد.
۰۲تب بالا و بیدلیل در نوزاد یا کودک زیر دو سال، بدون سرماخوردگی یا علت روشن دیگر؛ شایعترین نشانهای که ریفلاکس را آشکار میکند.
۰۳سوزش ادرار، تکرار زیاد دفع ادرار یا خیس کردن ناگهانی لباس در کودکی که قبلاً کنترل کامل مثانه داشته.
۰۴بوی بد ادرار یا کدر شدن رنگ آن، بهخصوص وقتی همراه با تب باشد.
۰۵درد پهلو یا کمر در کودک بزرگتر که میتواند محل دقیق درد را نشان بدهد.
۰۶کشف اتفاقی پیش از تولد: در سونوگرافی دوران بارداری فقط بزرگی خفیف لگنچه کلیه دیده میشود، بدون هیچ علامتی در جنین.
۰۷بیقراری، شیرنخوردن یا کموزنماندن در نوزاد، معمولاً همزمان با تب.
۰۲ چرا ریفلاکس ادراری در کودکان ایجاد میشود؟
۰۱نارسایی دریچه بین حالب و مثانه: در حالت طبیعی، حالب با زاویه و مسیری مایل وارد دیواره مثانه میشود و مثل یک دریچه یکطرفه عمل میکند؛ اگر این مسیر کوتاه یا مستقیم باشد، ادرار در برگشت جلو گرفته نمیشود و به سمت کلیه بالا میرود.
۰۲ریفلاکس مادرزادی: شایعترین نوع، از بدو تولد و بهخاطر رشد ناقص همین مسیر یکطرفه در دوران جنینی است و گاهی در چند نفر از یک خانواده دیده میشود.
۰۳ریفلاکس ثانویه: بهدنبال فشار بالا در مثانه ایجاد میشود، مثل انسداد مسیر خروجی ادرار در پسرها یا اختلال در هماهنگی مثانه هنگام دفع ادرار.
۰۴یبوست مزمن: پر ماندن روده بزرگ از مدفوع به مثانه فشار میآورد، ظرفیت طبیعی آن را کم میکند و رفلاکس را تشدید میکند.
۰۵عفونتهای مکرر ادراری: التهاب ناشی از عفونت میتواند همان مسیر یکطرفه حالب را ضعیفتر و رفلاکس را آشکارتر کند.
۰۶سابقه خانوادگی: اگر پدر، مادر یا خواهر و برادر کودک ریفلاکس داشته باشند، احتمال دیدن آن در کودک هم بیشتر از حد معمول است.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
تب بالای ۳۸ درجه در نوزاد یا کودک زیر دو سال، بدون علامت سرماخوردگی یا علت روشن دیگر.
درد شدید پهلو یا کمر همراه با تب و لرز.
کاهش شدید حجم ادرار یا قطع کامل دفع ادرار در طول چند ساعت.
بیحالی شدید، استفراغ مکرر یا نخوردن شیر در نوزاد تبدار؛ در این حالت معطل نکنید و با اورژانس تماس بگیرید.
بزرگتر شدن لگنچه کلیه در سونوگرافی کنترل نسبت به آزمایش قبلی.
۰۳ ریفلاکس ادراری در کودکان چطور درمان میشود؟
۰۱درمان پیشگیرانه با دوز پایین آنتیبیوتیک روزانه در کودکانی که احتمال عفونت مکرر دارند، تا وقتی رفلاکس خودبهخود بهتر شود یا پزشک تصمیم دیگری بگیرد.
۰۲پیگیری منظم با سونوگرافی کلیه و گاهی عکس رنگی مثانه برای دیدن روند بهبود یا پیشرفت رفلاکس در طول زمان.
۰۳درمان سریع و کامل هر عفونت ادراری با آنتیبیوتیک تجویزشده، حتی اگر کودک زودتر از پایان دوره حالش خوب به نظر برسد.
۰۴اصلاح یبوست و آموزش الگوی درست دفع ادرار در کودکان بزرگتر، که بهتنهایی میتواند شدت رفلاکس را کم کند.
۰۵در رفلاکس شدید یا کودکی که با وجود آنتیبیوتیک باز هم عفونت میگیرد، پزشک تزریق ماده حجمدهنده در محل ورود حالب به مثانه را با یک عمل کوچک سرپایی پیشنهاد میدهد.
۰۶در موارد شدید یا وقتی روشهای قبلی جواب نداده، جراحی اصلاح مسیر حالب گزینه نهایی و بسیار مؤثر است.
۰۷در بیشتر کودکان، بهخصوص رفلاکس خفیف تا متوسط، فقط با گذر زمان و رشد بدن، مسیر حالب در دیواره مثانه بلندتر و رفلاکس خودبهخود برطرف میشود.
۰۴ چطور از عفونت کلیه در کودک مبتلا به ریفلاکس پیشگیری کنیم؟
۰۱کنترل یبوست با آب کافی، فیبر غذایی (سبزی، میوه، غلات کامل) و عادت دادن کودک به توالت رفتن منظم و بدون عجله.
۰۲آموزش کودک به تخلیه کامل مثانه در هر بار دستشویی رفتن و نگه نداشتن ادرار برای مدت طولانی در طول روز.
۰۳رعایت بهداشت فردی در دخترها، بهخصوص شستوشو از جلو به عقب، برای کاهش ورود میکروب به مجرای ادرار.
۰۴پیگیری منظم ویزیت و سونوگرافیهای کنترلی طبق برنامهای که پزشک تعیین میکند، حتی وقتی کودک هیچ علامتی ندارد.
۰۵مصرف کامل آنتیبیوتیک پیشگیرانه در صورت تجویز پزشک، بدون قطع خودسرانه حتی بعد از بهتر شدن ظاهری کودک.
۰۶توجه به نشانههای اولیه عفونت ادراری مثل تب، بیقراری یا بوی بد ادرار و مراجعه سریع برای آزمایش، پیش از آنکه عفونت به کلیه برسد.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
آیا ریفلاکس ادراری در کودکان خطرناک است؟
اگر رفلاکس زیر نظر پزشک باشد و عفونتهای ادراری زود درمان شوند، معمولاً خطر آسیب دائمی به کلیه کم است. خطر اصلی وقتی بالا میرود که عفونت دیر تشخیص داده شود یا درماننشده بماند.
ریفلاکس ادراری در کودکان خودبهخود خوب میشود؟
بله، در بیشتر کودکان، بهخصوص در درجههای خفیف تا متوسط، با رشد بدن و بلندتر شدن مسیر حالب در دیواره مثانه، رفلاکس طی چند سال خودبهخود از بین میرود.
چه زمانی جراحی ریفلاکس ادراری لازم میشود؟
وقتی رفلاکس درجه بالا باشد، با وجود آنتیبیوتیک پیشگیرانه عفونت تکرار شود یا نشانهای از آسیب به کلیه دیده شود، پزشک تزریق دارو در محل ورود حالب به مثانه (بدون برش) یا جراحی اصلاح حالب را پیشنهاد میکند.
ریفلاکس ادراری چطور تشخیص داده میشود؟
معمولاً با آزمایش ادرار و کشت، سونوگرافی کلیه و مثانه و در صورت نیاز با عکس رنگی مثانه (VCUG) که مسیر برگشت ادرار را نشان میدهد، تشخیص داده میشود.
آیا ریفلاکس ادراری ارثی است؟
زمینه خانوادگی نقش دارد؛ اگر پدر، مادر یا خواهر و برادر کودک سابقه رفلاکس داشته باشند، احتمال دیدن آن در فرزند دیگر همان خانواده بیشتر از حد معمول است.
کودک مبتلا به ریفلاکس ادراری چه زمانی باید آنتیبیوتیک بخورد؟
اگر پزشک آنتیبیوتیک پیشگیرانه روزانه تجویز کرده، باید طبق برنامه و بدون قطع خودسرانه مصرف شود؛ در هر عفونت ادراری تازه هم باید دوره کامل درمان تا انتها رعایت شود.
خلاصهٔ بالینی
ریفلاکسِ وزیکویورترال (VUR) برگشتِ ادرار از مثانه به سمتِ حالب، پلویس و کالیسهایِ کلیه است که در کودکان معمولاً بهدنبالِ عفونتِ ادراریِ فبریل یا هیدرونفروزِ آنتهناتال کشف میشود. درجهٔ رفلاکس طبقِ سیستمِ بینالمللیِ درجهبندی از گریدِ I تا V تعیین میشود و پروگنوز و تصمیمِ درمانی مستقیماً به همین درجهبندی و وضعیتِ پارانشیمِ کلیه وابسته است. رفلاکسِ اولیه ناشی از کوتاهیِ مسیرِ سابموکوزالِ حالب در دیوارهٔ مثانه است، درحالیکه رفلاکسِ ثانویه به اختلالِ عملکردِ مثانه-اسفنکتر یا انسدادِ سابوزیکال برمیگردد.
۰۱ تشخیص و ارزیابیِ ریفلاکسِ وزیکویورترال در کودکان
۰۱کشتِ ادرار با نمونهگیریِ صحیح (کاتتریزاسیون یا سوپراپوبیک در نوزاد، میدستریمِ تمیز در کودکِ بزرگتر) پیش از شروعِ آنتیبیوتیک، برایِ تأییدِ عفونتِ ادراریِ فبریل.
۰۲سونوگرافیِ کلیه و مجاریِ ادراری بعدِ اولین اپیزودِ پیلونفریتِ فبریل، برایِ بررسیِ هیدرونفروز، اسکارِ کلیه و آنومالیِ ساختاری.
۰۳VCUG (سیستوگرافیِ حینِ دفع) برایِ درجهبندیِ دقیقِ رفلاکس بر اساسِ گریدِ I تا V؛ اندیکاسیون طبقِ گایدلاینِ AUA محدود به سونوگرافیِ غیرِطبیعی، پیلونفریتِ آتیپیک یا راجعه، یا هیدرونفروزِ آنتهناتالِ درجهٔ بالاست، نه هر عفونتِ ادراریِ اول.
۰۴اسکنِ DMSA در فازِ حاد برایِ تأییدِ پیلونفریتِ حاد، یا در فازِ تأخیری (۴ تا ۶ ماه بعد) برایِ ارزیابیِ اسکارِ کلیوی، بهخصوص در رفلاکسِ درجهٔ بالا یا اپیزودِ راجعه.
۰۵بررسیِ عملکردِ مثانه و روده (BBD) با پرسش دربارهٔ الگویِ دفعِ ادرار و مدفوع، رتانسیون، تکرر و فوریتِ ادرار، و در صورتِ لزوم یوروفلومتری، در کودکِ بزرگتر از سنِ توالترفتن.
۰۶بررسیِ سابقهٔ خانوادگی؛ اسکرینِ سیبلینگِ بدونِ علامت بهطورِ روتین توصیهٔ قطعی ندارد، مگر در رفلاکسِ فامیلیِ قوی و با تصمیمِ مشترک با خانواده.
۰۲ درمان و مدیریتِ VUR طبقِ گایدلاین
۰۱مرحلهٔ اول: درمانِ کاملِ هر اپیزودِ عفونتِ ادراریِ فبریل با آنتیبیوتیکِ مناسب طبقِ الگویِ مقاومتِ محلی، با شروعِ تجربی و تنظیم بر اساسِ کشت.
۰۲مرحلهٔ دوم: تصمیمگیری دربارهٔ آنتیبیوتیکِ پروفیلاکسیِ مداوم (CAP) بر اساسِ درجهٔ رفلاکس، سنِ کودک، جنسیت و سابقهٔ عفونتِ راجعه؛ طبقِ گایدلاینِ AUA، پروفیلاکسی در رفلاکسِ درجهٔ III تا V همراه با هیدرونفروز یا اسکار، و در کودکانِ دارایِ BBD، ارجحتر است.
۰۳مرحلهٔ سوم: مدیریتِ فعالِ BBD شاملِ اصلاحِ یبوست و یوروتراپیِ رفتاری، که خودبهخود میزانِ رزولوشنِ رفلاکس را بالا میبرد و ریسکِ عفونتِ راجعه را کم میکند.
۰۴مرحلهٔ چهارم: پیگیریِ رفلاکسِ درجهٔ پایین تا متوسط (I تا III) با رصدِ فعال و کنترلِ دورهایِ سونوگرافی؛ اکثرِ این موارد تا سنِ مدرسه رزولو میشوند.
۰۵مرحلهٔ پنجم: در نظرگرفتنِ اقدامِ تهاجمی (تزریقِ اندوسکوپیکِ بالکینگ ایجنت یا رئیمپلنتیشنِ یورتروویزیکال) در رفلاکسِ درجهٔ بالا، شکستِ پروفیلاکسی (عفونتِ فبریلِ راجعه)، اسکارِ پیشرونده یا عدمِ پایبندیِ خانواده به فالوآپ.
۰۶مرحلهٔ ششم: انتخابِ روشِ جراحی بر اساسِ سنِ کودک، درجهٔ رفلاکس و ترجیحِ خانواده؛ رئیمپلنتیشنِ اُپن یا لاپاروسکوپیک/رباتیک نرخِ موفقیتِ بالاتری نسبت به تزریقِ اندوسکوپیک در درجههایِ بالا دارد و گاهی نیازِ به استنتِ حالبی (دبلجی) موقت بعدِ عمل دارد.
۰۷مرحلهٔ هفتم: فالوآپِ درازمدتِ فشارخون و پروتئینوریِ ادرار در کودکانِ دارایِ اسکارِ کلیویِ دوطرفه یا نارساییِ مزمنِ کلیه، بهدلیلِ ریسکِ نفروپاتیِ رفلاکسی.
پرچمهای قرمز بالینی
پیلونفریتِ فبریلِ راجعه با وجودِ پروفیلاکسیِ مناسب؛ نشانهٔ شکستِ درمانِ محافظهکارانه و اندیکاسیونِ بازنگری در استراتژی.
اسکارِ جدید یا پیشرفتِ اسکارِ کلیوی در DMSAِ پیگیری نسبت به اسکنِ قبلی.
افزایشِ کراتینین یا شواهدِ افتِ عملکردِ کلیه در رفلاکسِ دوطرفهٔ درجهٔ بالا.
سپسیسِ اوروژنیک یا پیلونفریتِ آتیپیک (ارگانیسمِ غیرِ E. coli، پاسخِ ضعیف به آنتیبیوتیکِ اولیه) که نیازِ به ایمیجینگِ فوریتر دارد.
هماچوریِ ماکروسکوپیک یا آنوری/الیگوریِ حاد در رفلاکسِ شدیدِ دوطرفه همراه با انسدادِ همزمان؛ اورژانسِ اورولوژیک.
فشارخونِ بالا یا پروتئینوریِ جدید در کودکِ دارایِ اسکارِ کلیوی که نیازِ به ارزیابیِ نفرولوژی دارد.
۰۳ نکاتِ کلیدیِ بالینی و شواهد
۰۱طبقِ گایدلاینِ AUA، VCUGِ روتین بلافاصله بعدِ اولین پیلونفریتِ فبریل در غیابِ یافتهٔ غیرِطبیعیِ سونوگرافی توصیه نمیشود؛ رویکردِ ایمیجینگِ مبتنیبر DMSA (تاپ-داون) اولویتِ بیشتری دارد.
۰۲کارآزماییِ RIVUR نشان داد پروفیلاکسیِ آنتیبیوتیکی در رفلاکسِ درجهٔ II تا IV، عودِ پیلونفریتِ فبریل را کاهش میدهد، بدونِ تأثیرِ معنیدار بر میزانِ اسکارِ کلیویِ نهایی.
۰۳مدیریتِ فعالِ BBD در کودکانِ بزرگتر، مستقل از سایرِ اقدامات، میزانِ رزولوشنِ خودبهخودیِ رفلاکس را افزایش و ریسکِ عفونتِ راجعه را کاهش میدهد.
۰۴رزولوشنِ خودبهخودیِ رفلاکس با درجه رابطهٔ معکوس دارد؛ درجهٔ I تا II در اکثرِ موارد ظرفِ چند سال رزولو میشود، درحالیکه درجهٔ IV تا V نرخِ رزولوشنِ پایینتری دارد و بیشتر کاندیدِ مداخله میشود.
۰۵گایدلاینِ EAU در رفلاکسِ اولیهٔ همراه با اسکارِ کلیوی یا انسدادِ همزمان، ارزیابیِ عملکردیِ کلیه با DMSA را پیش از تصمیمِ جراحی ضروری میداند.
منابع
گایدلاینِ AUA برایِ ریفلاکسِ وزیکویورترال در کودکان
گایدلاینِ اورولوژیِ اطفالِ EAU ۲۰۲۴
NICE — عفونتِ ادراری در کودکانِ زیرِ ۱۶ سال
کارآزماییِ RIVUR (Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux)
