مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۴ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
افتادگی کف لگن یعنی فروافتادن رحم، مثانه یا روده به داخل واژن یا حتی بیرون از آن.
شایعترین علت آن زایمان واژینال، افزایش سن و افت استروژن بعد از یائسگی است.
نشانه اصلی، حس سنگینی یا برآمدگی در واژن است که معمولاً با ایستادن طولانی بیشتر و با دراز کشیدن کمتر میشود.
درمان معمولاً با تمرین کف لگن و پساری شروع میشود و تنها در موارد شدید یا مقاوم به درمان، جراحی لازم میشود.
افتادگی خفیف و بدون علامت معمولاً خطری ندارد و فقط نیاز به پیگیری دورهای دارد.
۰۱ علائم افتادگی کف لگن چیست؟
۰۱شایعترین شکایت زنان مبتلا، احساس سنگینی، فشار یا پری در لگن است؛ این حس معمولاً در پایان روز یا بعد از ایستادن طولانی بیشتر میشود.
۰۲برخی زنان حتی با دست هم میتوانند توده یا برآمدگی را در دهانه واژن لمس کنند.
۰۳کشیدگی یا دردی مبهم در کمر و کشاله ران هم شایع است که معمولاً با دراز کشیدن کم میشود.
۰۴در برخی زنان خالیکردن کامل مثانه مشکل ایجاد میکند؛ این افراد گاهی باید برآمدگی را به عقب فشار دهند تا ادرارشان شروع شود.
۰۵نشت ادرار هنگام سرفه، خنده یا ورزش دیده میشود؛ در برخی زنان برعکس، تکرر ادرار و عفونتهای ادراری پیدرپی رخ میدهد.
۰۶دفع کامل مدفوع هم میتواند سخت شود، بهطوریکه فرد باید دیواره واژن را برای کمک به دفع فشار دهد.
۰۷لذت رابطه جنسی ممکن است کم شود یا نزدیکی دردناک شود؛ بسیاری از زنان از مطرحکردن این موضوع خجالت میکشند، در حالیکه شکایت بسیار رایجی است.
۰۸در مراحل خفیف، ممکن است هیچ علامتی نباشد و افتادگی فقط در معاینه روتین دیده شود.
۰۲ چرا افتادگی کف لگن ایجاد میشود؟
۰۱رایجترین علت، زایمان واژینال است؛ خطر با تولد نوزاد درشت، زایمان طولانی یا استفاده از فورسپس و واکیوم بیشتر میشود.
۰۲افزایش سن و افت استروژن بعد از یائسگی، بافت نگهدارنده لگن را ضعیف میکند.
۰۳اضافهوزن، یبوست مزمن همراه با زورزدن مکرر، سرفه مزمن و بالابردن مکرر اجسام سنگین، همگی فشار اضافهای به کف لگن وارد میکنند.
۰۴زایمانهای متعدد و ضعف ذاتی بافت همبند که در برخی خانوادهها دیده میشود، احتمال افتادگی را بیشتر میکند.
۰۵جراحیهای قبلی لگن، بهخصوص برداشتن رحم، میتوانند حمایت طبیعی بالای واژن را کم کنند و زمینه افتادگی بعدی را فراهم کنند.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
اگر اصلاً نتوانید ادرار کنید یا مثانهتان بهطور دردناکی پر و سفت احساس شود، بیدرنگ با اورژانس تماس بگیرید.
خونریزی زیاد از واژن یا زخمیشدن بافت برآمده، نیاز به مراجعه فوری به پزشک یا اورژانس دارد.
تب، لرز یا درد شدید همراه با افتادگی میتواند نشانه عفونت باشد؛ همان روز به پزشک مراجعه کنید.
اگر رنگ برآمدگی تیره یا کبود شده و به داخل برنمیگردد، همان روز به پزشک یا اورژانس مراجعه کنید؛ این حالت اورژانسی است.
درد ناگهانی و شدید در لگن که حتی با دراز کشیدن هم بهتر نمیشود، باید همان روز بررسی شود.
۰۳ افتادگی کف لگن چطور درمان میشود؟
۰۱اگر افتادگی خفیف و بیعلامت باشد، معمولاً فقط پیگیری دورهای کافی است و نیازی به درمان فوری نیست.
۰۲تمرینهای کف لگن (کگل) زیر نظر فیزیوتراپیست کف لگن، در مراحل خفیف تا متوسط علائم را بهبود میبخشد.
۰۳کاهش وزن، درمان یبوست و کنترل سرفه مزمن، هر سه فشار واردشده به کف لگن را کم میکنند.
۰۴پساری وسیلهای نرم است که داخل واژن گذاشته میشود و از رحم یا مثانه حمایت میکند. این روش بدون جراحی و برای هر سنی قابلاستفاده است، اما باید اندازهاش دقیق انتخاب شود و طبق برنامه پزشک بهطور دورهای معاینه و کنترل شود.
۰۵در خانمهای یائسه، کرم یا قرص استروژن واژینال میتواند بافت واژن را سالمتر و اثر پساری را بهتر کند.
۰۶اگر افتادگی آزاردهنده باشد و درمانهای غیرجراحی جواب ندهند، جراحی مطرح میشود؛ این جراحی میتواند از راه واژن یا با برشهای کوچک لاپاراسکوپی برای ترمیم واژن یا تثبیت اندامهای لگن انجام شود.
۰۷در خانمهایی که دیگر تمایلی به رابطه جنسی واژینال ندارند، جراحی بستن واژن گزینهای مؤثر و با عوارض کمتر است.
۰۸نوع جراحی به سن، شدت افتادگی، تمایل به بارداری بعدی و رابطه جنسی آینده بستگی دارد؛ این موضوع را باید با پزشک بهطور کامل مطرح کنید.
۰۴ چطور از افتادگی کف لگن پیشگیری کنیم؟
۰۱تمرین کف لگن را از دوران بارداری شروع و بعد از زایمان ادامه دهید.
۰۲وزن سالم را حفظ کنید؛ اضافهوزن مستقیماً به کف لگن فشار وارد میکند.
۰۳یبوست را با تغذیه مناسب و نوشیدن آب کافی کنترل کنید و هنگام اجابت مزاج زور نزنید.
۰۴سیگار نکشید؛ سرفه مزمن ناشی از آن به کف لگن فشار اضافه وارد میکند.
۰۵اجسام سنگین را با خمکردن زانو بلند کنید، نه با خمکردن کمر.
۰۶اگر بعد از زایمان حس سنگینی یا برآمدگی داشتید، زود به پزشک مراجعه کنید تا افتادگی از همان مراحل اول کنترل شود.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
آیا افتادگی کف لگن خطرناک است؟
در بیشتر موارد خطر فوری ندارد، اما اگر باعث ناتوانی در ادرارکردن، خونریزی یا زخم بافت شود، باید همان روز به پزشک یا اورژانس مراجعه کنید.
افتادگی رحم بدون جراحی درمان میشود؟
در مراحل خفیف تا متوسط، تمرین کف لگن و پساری معمولاً علائم را بهخوبی کنترل میکنند و بسیاری از زنان اصلاً نیازی به جراحی پیدا نمیکنند.
پساری چیست و استفاده از آن چقدر اذیتکننده است؟
پساری وسیلهای نرم است که داخل واژن قرار میگیرد و میتوان آن را شستوشو داد؛ اگر اندازهاش درست انتخاب شود، معمولاً آزاری ندارد و فقط باید طبق برنامه پزشک تمیز یا تعویض شود.
بعد از عمل افتادگی کف لگن چقدر باید استراحت کرد؟
دوره بهبود بسته به نوع جراحی فرق دارد؛ معمولاً چند هفته باید از بلندکردن اجسام سنگین و رابطه جنسی پرهیز کرد تا پزشک بهبود کامل را تأیید کند.
افتادگی کف لگن باعث نازایی میشود؟
خود افتادگی معمولاً مانع بارداری نمیشود، اما اگر بارداری بعدی مدنظرتان است، پیش از هر تصمیم درمانی یا جراحی، حتماً برنامه بارداریتان را با پزشک در میان بگذارید.
بعد از جراحی افتادگی، دوباره برمیگردد؟
احتمال بازگشت وجود دارد، بهخصوص اگر اضافهوزن، یبوست یا سرفه مزمن کنترل نشود؛ رعایت نکات پیشگیری، احتمال عود را کم میکند.
خلاصهٔ بالینی
افتادگی کف لگن یا پرولاپس، فروافتادن مثانه (سیستوسل)، رکتوم (رکتوسل)، رودهٔ کوچک (انتروسل)، رحم یا گنبد واژن به سمت داخل یا فراتر از واژن است؛ علت اصلی، ضعف حمایت فاسیایی و لیگامانی لگن بهدنبال زایمان واژینال، افزایش سن و کمبود استروژن است. تشخیص با شرححال و معاینه طبقهبندیشده با سیستم POP-Q انجام میشود و درمان طیفی از فیزیوتراپی کف لگن و پساری تا جراحی ترمیمی یا ساکروکولپوپکسی را در بر میگیرد. نکته کلیدی مدیریت، ارزیابی و ترمیم حمایت اپیکال واژن در هر جراحی است، چون غفلت از آن مستقیماً ریسک عود پرولاپس را بالا میبرد.
۰۱ تشخیص و ارزیابی افتادگی کف لگن
۰۱شرححال هدفمند شامل حس برآمدگی یا سنگینی واژینال، علائم ادراری (تخلیه ناقص، نیاز به رداکشن دستی پرولاپس برای دفع ادرار، بیاختیاری استرسی یا فوریتی)، علائم گوارشی (تخلیه ناقص مدفوع، نیاز به اسپلینتینگ واژینال یا پرینهای) و دیسپارونی گرفته شود.
۰۲شرححال مامایی و جراحی شامل تعداد زایمان واژینال، وزن نوزاد، طول مرحله دوم زایمان، استفاده از فورسپس یا واکیوم، هیستروکتومی قبلی و هرگونه جراحی پرولاپس پیشین اخذ شود.
۰۳معاینه لگنی با مانور والسالوا و ترجیحاً در وضعیت ایستاده برای نمایانشدن حداکثر برآمدگی انجام شود؛ با نگهداشتن یک لبه اسپکولوم، هر کمپارتمان (قدامی، اپیکال و خلفی) جداگانه ارزیابی شود.
۰۴طبقهبندی رسمی با سیستم POP-Q انجام و استیج پرولاپس، از صفر تا چهار، بر اساس نقطه پیشرو نسبت به هایمن ثبت شود.
۰۵تست استرس ادراری هم با پرولاپس رداکشنشده و هم بدون آن انجام شود تا بیاختیاری استرسی پنهان کشف شود، چون این یافته انتخاب جراحی همزمان را تغییر میدهد.
۰۶اندازهگیری ادرار باقیمانده پس از تخلیه و آنالیز ادرار در همه بیماران انجام شود؛ یورودینامیک در علائم انسدادی یا پیش از جراحی همزمان بیاختیاری کاربرد دارد.
۰۷در پرولاپس پیشرفته یا شک به هیدرونفروز ناشی از کینکینگ حالب، سونوگرافی کلیه توصیه میشود.
۰۸اگر رحم هنوز در جای خود باشد و کلپوکلایزیس یا هیستروپکسی مطرح باشد، پیش از هر تصمیم جراحی، خونریزی غیرطبیعی رحمی باید با سونوگرافی واژینال و در صورت لزوم بیوپسی آندومتر رد شود.
۰۹تشخیص افتراقی شامل دیورتیکول مجرا، کیست گارتنر، پرولاپس رکتال، توده واژینال و هیپرتروفی سرویکس است.
۰۲ درمان و مدیریت پرولاپس طبق گایدلاین
۰۱در پرولاپس خفیف تا متوسط بدون علامت آزاردهنده، پیگیری دورهای بدون مداخله کافی است.
۰۲برای پرولاپس علامتدار، فیزیوتراپی نظارتشده کف لگن را بهعنوان خط اول درمان در نظر بگیرید و همزمان عوامل افزایشدهنده فشار داخل شکمی مثل اضافهوزن، یبوست و سرفه مزمن را اصلاح کنید.
۰۳پساری را برای هر استیج پرولاپس علامتدار، چه بهعنوان درمان نهایی و چه پلی به سمت جراحی، پیشنهاد دهید؛ نوع پساری (رینگ، جلهورن یا دونات) را بر اساس آناتومی و توان خودمراقبتی بیمار انتخاب کنید.
۰۴در بیمار یائسه با آتروفی واژینال، استروژن واژینال را همراه پساری یا پیش از جراحی برای بهبود کیفیت بافت اضافه کنید.
۰۵جراحی را برای پرولاپس علامتدار فراتر از هایمن مطرح کنید، وقتی درمان محافظهکارانه پاسخ نداده باشد یا خود بیمار آگاهانه جراحی را ترجیح دهد.
۰۶در هر جراحی پرولاپس، حمایت اپیکال را حتی اگر کمپارتمان قدامی یا خلفی غالب باشد ارزیابی و ترمیم کنید؛ غفلت از اپکس، ریسک عود را بالا میبرد.
۰۷برای رحم افتاده، بین هیستروکتومی واژینال همراه تعلیق اپیکال (یوتروساکرال یا ساکرواسپاینوس) و هیستروپکسی حفظکننده رحم، بر اساس تمایل بیمار و آناتومی تصمیم بگیرید.
۰۸برای پرولاپس اپیکال یا والت پس از هیستروکتومی، بهخصوص در بیمار جوانتر و فعال جنسی، ساکروکولپوپکسی لاپاراسکوپیک یا رباتیک با مش را بهعنوان گزینهای با ماندگاری آناتومیک بالاتر مطرح کنید.
۰۹استفاده از مش ترانسواژینال را با احتیاط فراوان و فقط در مورد منتخب و پس از رضایت آگاهانه مکتوب درباره ریسک اروژن در نظر بگیرید، چون کاربرد گسترده آن بهدلیل عوارض محدود شده است.
۱۰کلپوکلایزیس را به بیمار مسنی که ریسک بالای جراحی بزرگتر دارد و تمایلی به رابطه جنسی واژینال در آینده ندارد، بهعنوان گزینهای بسیار مؤثر و کمعارضه پیشنهاد دهید؛ رضایت آگاهانه او را درباره از دست دادن قابلیت مقاربت مستند کنید.
۱۱اگر ارزیابی پیش از عمل بیاختیاری استرسی پنهان را نشان داد، پروسیجر همزمان ضدبیاختیاری مثل اسلینگ میانمجرایی را با بیمار مطرح کنید و مزایا و ریسک اضافه آن را توضیح دهید.
۱۲در فالوآپ پس از جراحی، عملکرد تخلیه مثانه، اکسپوژر مش، عود زودهنگام و دیسپارونی جدید را با معاینه واژینال بررسی کنید.
پرچمهای قرمز بالینی
رتانسیون حاد ادراری یا مثانه قابللمس پس از افتادگی شدید، نیازمند کاتتریزاسیون فوری است.
پرولاپس اینکارسره، یعنی غیرقابلرداکشن، همراه تغییر رنگ، ایسکمی یا زخم خونریزیدهنده، اورژانس جراحی محسوب میشود.
سپسیس ناشی از دکوبیتوس عفونیشده روی بافت افتاده، نیازمند اقدام فوری است.
هیدرونفروز دوطرفه ناشی از کینکینگ حالب در پرولاپس پیشرفته، ریسک آسیب کلیوی را بالا میبرد و باید سریع ارزیابی شود.
پیش از هرگونه کلپوکلایزیس یا هیستروپکسی، خونریزی غیرطبیعی رحمی یا یافته مشکوک در سونوگرافی باید با بیوپسی آندومتر رد شود.
اکسپوژر یا اروژن مش همراه درد، خونریزی یا عفونت پس از جراحی، نیازمند ارزیابی زودهنگام در مرکز باتجربه است.
رتانسیون ادراری پایدار یا دیسپارونی جدید پس از جراحی باید با سیستوسکوپی و معاینه از نظر آسیب مثانه یا تنگی واژن بررسی شود.
۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد
۰۱گایدلاینهای ACOG/AUGS و NICE، حمایت اپیکال را رکن اصلی هر جراحی موفق پرولاپس میدانند؛ نادیدهگرفتن اپکس، مهمترین علت عود پس از ترمیم ایزوله قدامی یا خلفی است.
۰۲پساری، طبق گایدلاین ACOG/AUGS، برای تمام استیجهای پرولاپس علامتدار گزینه خط اول غیرجراحی است و میتواند جراحی را به تأخیر بیندازد یا اصلاً غیرضروری کند.
۰۳فیزیوتراپی نظارتشده کف لگن، طبق گایدلاین NICE، برای پرولاپس خفیف تا متوسط علامتدار توصیه میشود، هرچند شواهد آن برای پرولاپس پیشرفته ضعیفتر است.
۰۴تنها علامتی که با یافته آناتومیک پرولاپس در معاینه همبستگی قابلاعتماد دارد، حس برآمدگی واژینال است؛ علائم ادراری و گوارشی میتوانند همزمان وجود داشته باشند بیآنکه با شدت آناتومیک پرولاپس همخوان باشند.
۰۵استفاده از مش ترانسواژینال برای ترمیم پرولاپس بهدلیل عوارض اروژن و درد، طبق اطلاعیههای نظارتی FDA، بهشدت محدود شده و امروز فقط در مورد منتخب و با مشاوره کامل بهکار میرود.
منابع
گایدلاین NICE NG123
گایدلاین ACOG/AUGS درباره پرولاپس اندامهای لگنی
گایدلاین EAU درباره اختلالات کف لگن زنان
گایدلاین ICS/IUGA درباره ترمینولوژی و طبقهبندی POP-Q
