سرطان لگنچه کلیه و حالب

۰۱ تشخیص و ارزیابی سرطان دستگاه ادراری فوقانی (UTUC)

• ۰۱شرح‌حال باید هماچوری بدون درد (ماکروسکوپیک یا میکروسکوپیک)، درد کولیکی پهلو، سابقهٔ سیگار، مصرف طولانی‌مدت مسکن یا گیاهان دارویی حاوی اسید آریستولوکیک، تماس شغلی با آمین‌های آروماتیک، سابقهٔ سرطان مثانه، و سابقهٔ خانوادگی سرطان کولورکتال یا آندومتر (به نفع سندرم لینچ) را پوشش دهد؛ معاینه شامل بررسی پهلو و شکم و توجه به علائم متاستاز است.
• ۰۲آنالیز و کشت ادرار برای رد عفونت انجام شود؛ سیتولوژی ادراری درخواست شود، هرچند حساسیت آن در تومورهای گرید پایین محدود است و در گرید بالا یا CIS حساسیت بیشتری دارد.
• ۰۳سی‌تی‌اوروگرافی با کنتراست، شامل فاز تأخیری برای پرشدن سیستم کالیسیل و حالب، استاندارد تصویربرداری برای شناسایی نقص پرشدگی، ضخیم‌شدگی دیواره و هیدرونفروز است؛ در نارسایی کلیه یا حساسیت به کنتراست یددار، اوروگرافی با ام‌آر‌آی جایگزین مناسبی است.
• ۰۴یورتروسکوپی تشخیصی، معمولاً با یورتروسکوپ انعطاف‌پذیر، امکان دیدن مستقیم ضایعه، نمونه‌گیری شست‌وشویی انتخابی برای سیتولوژی، و بیوپسی را فراهم می‌کند؛ باید در هر هماچوری یا نقص پرشدگی مشکوک بدون تشخیص جایگزین انجام شود.
• ۰۵بیوپسی یورتروسکوپیک برای تعیین گرید قابل اعتماد است، اما به‌دلیل اندازهٔ کوچک نمونه، در تعیین دقیق عمق تهاجم (استیج T) محدودیت دارد؛ به همین دلیل ریسک‌بندی درمانی عمدتاً بر پایهٔ گرید، اندازه، تک‌کانونی یا چندکانونی بودن، هیدرونفروز و ظاهر تصویربرداری انجام می‌شود، نه فقط استیج بافتی.
• ۰۶سیستوسکوپی برای رد تومور هم‌زمان مثانه در تمام بیماران الزامی است؛ خطر ابتلای هم‌زمان یا پس از آن به تومور مثانه در این بیماران قابل‌توجه است.
• ۰۷برای تکمیل مرحله‌بندی در بیماری پرخطر، سی‌تی قفسهٔ سینه و شکم-لگن برای رد متاستاز درخواست شود؛ آزمایش خون شامل CBC، کراتینین و eGFR برای برنامه‌ریزی کموتراپی احتمالی ضروری است.
• ۰۸در بیماران زیر شصت سال، یا با سابقهٔ شخصی یا خانوادگی سرطان‌های مرتبط با سندرم لینچ مثل سرطان روده بزرگ یا رحم، بررسی ایمونوهیستوشیمی پروتئین‌های ترمیم ناهمسان (MMR) روی نمونهٔ تومور و ارجاع به مشاورهٔ ژنتیک مطرح شود.
• ۰۹تشخیص‌های افتراقی شامل سنگ حالب رادیولوسنت، لخته خون، تنگی حالب، پاپیلومای اوروتلیال خوش‌خیم، توبرکلوز ادراری و به‌ندرت تومورهای غیراوروتلیال مثل کارسینومای سلول سنگفرشی یا آدنوکارسینوما است.

۰۲ درمان و مدیریت سرطان دستگاه ادراری فوقانی طبق گایدلاین

• ۰۱در بیماری کم‌خطر (تک‌کانونی، اندازهٔ کمتر از دو سانتی‌متر، سیتولوژی و بیوپسی گرید پایین، بدون هیدرونفروز و بدون ظاهر تهاجمی در تصویربرداری)، رویکرد نگه‌دارندهٔ کلیه ترجیح داده می‌شود؛ در کلیهٔ منفرد یا بیماری دوطرفه، تومورهایی با ریسک نسبتاً بالاتر نیز با احتیاط بیشتر و تصمیم چندتخصصی در نظر گرفته می‌شوند.
• ۰۲آبلیشن یورتروسکوپیک با لیزر هولمیوم یا تولیوم، خط اول درمان نگه‌دارنده برای اکثر تومورهای کم‌خطر است؛ به‌دلیل ریسک بالاتر عود موضعی نسبت به برداشتن کامل کلیه، نیازمند فالوآپ یورتروسکوپیک نزدیک و تکرارشونده است.
• ۰۳برای تومورهای دیستال حالب، یورترکتومی سگمنتال همراه با یورتروسیستوستومی (اتصال مجدد حالب به مثانه) جایگزین محافظه‌کارانه‌تری است که هم کنترل سرطان‌شناختی و هم حفظ کلیه را فراهم می‌کند.
• ۰۴در بیماری پرخطر (اندازهٔ دو سانتی‌متر یا بیشتر، گرید بالا، چندکانونی بودن، هیدرونفروز، سابقهٔ سیستکتومی رادیکال به‌دلیل سرطان مثانهٔ پرخطر، یا هیستولوژی واریانت)، نفرویورترکتومی رادیکال همراه با برداشتن کاف مثانه، استاندارد درمان است.
• ۰۵نفرویورترکتومی رادیکال با روش باز، لاپاروسکوپیک یا رباتیک قابل انجام است؛ اصل اصلی، حفظ یکپارچگی حالب حین عمل و برداشتن کامل کاف مثانه برای پیشگیری از عود در محل باقی‌ماندهٔ حالب است.
• ۰۶لنفادنکتومی الگومحور در استیج بالاتر یا در تومورهایی با ریسک بالای درگیری غدد لنفاوی انجام شود؛ در تومورهای کم‌خطر یا مرحلهٔ پایین، سود اثبات‌شده‌ای ندارد.
• ۰۷چون عملکرد کلیه معمولاً پس از نفرویورترکتومی افت می‌کند و بسیاری از بیماران دیگر کاندید کموتراپی مبتنی بر سیس‌پلاتین نمی‌شوند، در بیماری پرخطر با عملکرد کلیهٔ مناسب پیش از عمل، کموتراپی نئوادجوانت بر پایهٔ جمسیتابین-سیس‌پلاتین ترجیح داده می‌شود. در بیمارانی که نئوادجوانت دریافت نکرده‌اند، برای بیماری pT2 تا pT4 یا N مثبت، در صورت بازگشت مناسب عملکرد کلیه پس از عمل، کموتراپی کمکی مطرح است.
• ۰۸درمان موضعی کمکی با BCG یا میتومایسین، از راه نفروستومی به‌صورت آنتگرید یا از راه کاتتر حالبی به‌صورت رتروگرید، برای CIS یا کاهش خطر عود پس از درمان نگه‌دارندهٔ کلیه در مراکز باتجربه قابل استفاده است.
• ۰۹در بیماری متاستاتیک، چون نوع بافتی مشابه سرطان مثانه است، اصول درمان سیستمیک هم مشابه است؛ بسته به گروه خطر و عملکرد بیمار، کموتراپی پلاتین‌بیس با نگه‌دارندهٔ ایمونوتراپی در صورت پاسخ، یا ترکیب ایمونوتراپی با داروی هدفمند در نظر گرفته می‌شود. در تومورهای دارای جهش FGFR3 (که در گرید پایین این ناحیه شایع‌تر است)، درمان هدفمند ضد FGFR در خطوط بعدی مطرح می‌شود.
• ۱۰چون ریسک عود موضعی پس از رویکرد نگه‌دارندهٔ کلیه بیشتر از نفرویورترکتومی رادیکال است، فالوآپ آن شامل یورتروسکوپی، سیتولوژی و تصویربرداری دوره‌ای دستگاه فوقانی است؛ فالوآپ پس از نفرویورترکتومی رادیکال، به‌دلیل ریسک بازگشت در مثانه، بر سیستوسکوپی دوره‌ای طولانی‌مدت و تصویربرداری قفسهٔ سینه-شکم-لگن بر اساس مرحله متمرکز است.

۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد در سرطان دستگاه ادراری فوقانی (UTUC)

• ۰۱چون تومورهای اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی نادرند، حجم شواهد کارآزمایی‌های تصادفی‌شدهٔ اختصاصی این بیماری، برخلاف سرطان مثانه، محدودتر است و بسیاری از توصیه‌های گایدلاین با استقراء از شواهد سرطان مثانه شکل گرفته‌اند.
• ۰۲شواهد مربوط به لنفادنکتومی الگومحور عمدتاً از مطالعات مشاهده‌ای و رتروسپکتیو است، نه کارآزمایی تصادفی‌شده؛ به همین دلیل نقش دقیق آن در بیماری کم‌خطر یا مرحلهٔ پایین هنوز محل بحث است.
• ۰۳کموتراپی نئوادجوانت پیش از نفرویورترکتومی امکان استفاده از رژیم‌های مبتنی بر سیس‌پلاتین را در بیمارانی که بعد از عمل به‌دلیل افت عملکرد کلیه دیگر کاندید آن نیستند حفظ می‌کند؛ به همین دلیل گایدلاین‌های اخیر به‌سمت ترجیح نئوادجوانت در بیماری پرخطر با عملکرد کلیهٔ مناسب حرکت کرده‌اند.
• ۰۴خطر عود بیماری در مثانه پس از درمان قطعی UTUC به‌مراتب بیشتر از خطر بروز تومور جدید در حالب یا کلیهٔ مقابل است؛ همین نامتقارنی، اساس برنامهٔ فالوآپ سیستوسکوپی‌محور را شکل می‌دهد.
• ۰۵تشخیص سندرم لینچ در بیمار UTUC، برنامهٔ غربالگری سرطان‌های دیگر (به‌خصوص کولورکتال و آندومتر) را هم برای خود بیمار و هم برای بستگان درجه‌یک تغییر می‌دهد؛ به همین دلیل در بیماران جوان‌تر یا با سابقهٔ خانوادگی مثبت، ارزیابی MMR اهمیت بالینی مضاعف دارد.