واریکوسل در نوجوانان: تشخیص و زمان درمان

۰۱ تشخیص و ارزیابی واریکوسل در نوجوانان

• ۰۱معاینهٔ فیزیکی ایستاده و در حالت والسالوا برای گریدبندی: گرید ۱ فقط با والسالوا لمس می‌شود، گرید ۲ بدون والسالوا هم لمس می‌شود ولی دیده نمی‌شود، گرید ۳ حتی از دور هم دیده می‌شود.
• ۰۲معاینه باید هم ایستاده و هم در حالت خوابیده تکرار شود؛ واریکوسلی که در حالت خوابیده کاملاً کلاپس نمی‌کند، مشکوک به یک علت ثانویه است و نیاز بیشتری به ایمیجینگ دارد.
• ۰۳سونوگرافی اسکروتوم با داپلر رنگی، حجم هر دو بیضه را با فرمول بیضوی اندازه می‌گیرد و رفلاکس وریدی را با والسالوا تأیید می‌کند؛ قطر ورید ≥ ۲.۵ تا ۳ میلی‌متر همراه با رفلاکس، معیار رایج تشخیص است.
• ۰۴درصد آسیمتری حجم بیضه از فرمول [(حجم بیضهٔ سالم − حجم بیضهٔ واریکوسل) ÷ حجم بیضهٔ سالم] × ۱۰۰ به دست می‌آید؛ آستانهٔ رایج برای مداخله، ده تا بیست درصد است.
• ۰۵در نوجوانان بزرگ‌تر، نزدیک تانر ۴ تا ۵، که آسیمتری در محدودهٔ مرزی قرار دارد، اسپرموگرام با رعایت ملاحظات سن و رضایت، داده‌ای تکمیلی برای تصمیم جراحی به دست می‌دهد.
• ۰۶واریکوسل ایزولهٔ راست یا واریکوسلی که در پوزیشن خوابیده پایدار می‌ماند، ایندیکیشن سونوگرافی شکم و رتروپریتوئن برای رد تودهٔ کلیوی یا رتروپریتوئن است.
• ۰۷گرید بالینی، حجم دوطرفهٔ بیضه و وضعیت علامت‌دار بودن، هر سال تا پایان بلوغ در پروندهٔ فالوآپ ثبت می‌شود، حتی وقتی ایندیکیشن جراحی هنوز مطرح نیست.

۰۲ درمان و مدیریت واریکوسل نوجوانان طبق گایدلاین

• ۰۱خط اول برای اکثریت، یعنی گرید ۱ تا ۲ بدون آسیمتری معنادار، پیگیری فعال با معاینه و سونوگرافی سالانه تا پایان رشد یا ظهور یک ایندیکیشن تازه است.
• ۰۲ایندیکیشن پذیرفته‌شدهٔ مداخله شامل این‌هاست: آسیمتری حجم بیضهٔ ده تا بیست درصد که در فالوآپ پایدار مانده یا پیشرونده است، واریکوسل بزرگ علامت‌دار با درد مزمن اسکروتال، واریکوسل دوطرفه همراه با آسیمتری، یا پارامترهای غیرطبیعی اسپرموگرام در نوجوان بزرگ‌تر.
• ۰۳روش انتخابی بیشتر مراکز، واریکوسلکتومی میکروسرجیکال ساب‌اینگوینال یا اینگوینال زیر بزرگ‌نمایی میکروسکوپ است که شریان و مسیر لنفاوی را حفظ می‌کند و کمترین نرخ عود و هیدروسل پس از عمل را دارد.
• ۰۴واریکوسلکتومی لاپاراسکوپیک، یعنی بستن ورید اسپرماتیک بالای حلقهٔ اینگوینال، و امبولیزاسیون رادیولوژیک آنتگرید یا رتروگرید از راه کاتتریزاسیون ورید، دو جایگزین اصلی‌اند.
• ۰۵در نوجوانان، روش‌های حفظ‌کنندهٔ لنفاتیک ترجیح داده می‌شوند، چون نرخ هیدروسل پس از عمل را از حدود ده تا چهل درصد در روش‌های غیرمیکروسکوپی، به زیر پنج درصد در میکروسرجری می‌رسانند.
• ۰۶فالوآپ پس از مداخله شامل یک سونوگرافی در سه تا شش ماه بعد است، برای دیدن رشد جبرانی بیضه؛ بیشتر بیضه‌های هیپوتروفیک ظرف یک تا دو سال به حجم نزدیک به طبیعی می‌رسند.
• ۰۷اگر خانواده با وجود ایندیکیشن، تصمیم به تأخیر بگیرد، پیگیری ساختاریافته با فاصلهٔ شش تا دوازده ماه ادامه پیدا می‌کند، نه رهاکردن کامل پرونده.

۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد دربارهٔ واریکوسل نوجوانان

• ۰۱گایدلاین‌های AUA/ASRM و پانل‌های اروپایی، آسیمتری حجم بیضهٔ ده تا بیست درصد را مهم‌ترین معیار عینی ایندیکیشن جراحی در نوجوان بدون دادهٔ اسپرم می‌دانند.
• ۰۲مطالعات فالوآپ بلندمدت نشان داده‌اند واریکوسلکتومی زودهنگام در نوجوان با هیپوتروفی، در اکثریت موارد رشد جبرانی بیضه را به همراه دارد؛ اما پیوند مستقیمش با نرخ باروری واقعی در بزرگسالی هنوز با کارآزمایی تصادفی بزرگ اثبات نشده.
• ۰۳واریکوسلکتومی میکروسرجیکال، نسبت به تکنیک‌های باز غیرمیکروسکوپی و لاپاراسکوپیک، کمترین نرخ عود و هیدروسل را در متاآنالیزها نشان می‌دهد و به همین دلیل در اغلب گایدلاین‌ها استاندارد طلایی است.
• ۰۴رویکرد غالب گایدلاین‌های پدیاتریک اورولوژی اروپا و AUA، پیگیری فعال را برای واریکوسل بدون آسیمتری یا علامت توصیه می‌کنند و جراحی پیشگیرانه بر پایهٔ صرف وجود واریکوسل را رد می‌کنند.
• ۰۵بخش قابل‌توجهی از نوجوانان تحت‌نظر بدون جراحی، در بزرگسالی مشکل باروری پیدا نمی‌کنند؛ به همین دلیل گزینش دقیق کاندید جراحی، از مداخلهٔ غیرضروری جلوگیری می‌کند.