خانه/اورولوژی کودکان/یورتروسل (بالونشدن انتهای حالب) در کودکان: علائم، تشخیص و درمان
اورولوژی کودکان
یورتروسل (بالونشدن انتهای حالب) در کودکان: علائم، تشخیص و درمان
مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۴ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
یورتروسل یعنی باد کردن انتهای حالب -همان لولهای که کلیه را به مثانه وصل میکند- درست در نقطهای که وارد مثانه میشود؛ شکلش شبیه یک بادکنک کوچک است.
این ناهنجاری از دوران جنینی شکل میگیرد، اغلب همراه با کلیهٔ دوقلو (دو حالب از یک کلیه) دیده میشود و در دخترها شایعتر است.
بیشتر موارد اولبار در سونوگرافی دوران بارداری یا سونوگرافی بعد از تولد کشف میشوند، نه با علامت ظاهری.
اگر یورتروسل مسیر خروج ادرار را ببندد، معمولاً با تب ناگهانی و عفونت کلیه در نوزاد آشکار میشود.
درمان به عملکرد کلیه و شدت انسداد بستگی دارد و از یک عمل کوچک با دوربین تا جراحی بازسازی حالب متغیر است.
۰۱ علائم یورتروسل در کودکان چیست؟
۰۱در بسیاری از نوزادان، یورتروسل هیچ علامتی ندارد و فقط در سونوگرافی دوران بارداری یا سونوگرافی بعد از تولد، بهطور اتفاقی دیده میشود.
۰۲تب بالا و ناگهانی در نوزاد یا کودک کوچک، بدون سرماخوردگی یا هیچ علت روشن دیگری، شایعترین نشانهای است که یورتروسل مسدودکننده را آشکار میکند.
۰۳نوزاد ممکن است همزمان با تب، بیقرار شود، بیحال بماند یا شیر نخورد.
۰۴در نوزادان دختر، گاهی همین یورتروسل از دهانهٔ مجرای ادرار بیرون میزند و به شکل تودهٔ نرم و صورتیرنگی دیده میشود که معمولاً هنگام دفع ادرار یا زور زدن نوزاد، آشکارتر میشود.
۰۵اگر یورتروسل مسیر خروجی مثانه را تنگ کرده باشد، کودک بزرگتر ممکن است جریان ادرارش ضعیف شود یا قطرهقطره دفع کند.
۰۶ادرار کودک ممکن است خونی، کدر یا بدبو شود؛ این حالت معمولاً نشانهٔ عفونت ادراری همزمان است.
۰۲ چرا یورتروسل در کودکان ایجاد میشود؟
۰۱بروز یورتروسل هیچ ربطی به رفتار مادر در دوران بارداری ندارد؛ این یک اتفاق تصادفی در شکلگیری انتهای حالب است که در هفتههای اول رشد جنین رخ میدهد.
۰۲در بیشتر موارد، کودک از بدو تولد بهجای یک حالب، دو حالب از همان کلیه دارد؛ به این حالت کلیهٔ دوقلو میگویند. در این کودکان، دهانهٔ حالب مربوط به قسمت بالایی کلیه تنگ میماند و انتهای همان حالب، مثل یک بادکنک، داخل مثانه باد میکند.
۰۳در نوع کمشایعتر، کودک فقط یک حالب از همان کلیه دارد، اما باز هم دهانهٔ ورودی آن به مثانه، بهجای شکل طبیعی، تنگ و کیسهمانند شکل میگیرد.
۰۴علت دقیق این تنگی مادرزادی هنوز بهطور کامل شناخته نشده و هیچ ژن مشخصی بهعنوان عامل قطعی آن تأیید نشده است.
۰۵این ناهنجاری در دخترها چند برابر پسرها دیده میشود.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
تب بالای ۳۸ درجه در نوزاد یا کودک کوچک -بهخصوص اگر بیحال یا کماشتها هم شده باشد- نشانهٔ هشدار است؛ همان روز کودک را نزد پزشک ببرید.
کاهش شدید یا قطع کامل دفع ادرار در عرض چند ساعت، نشانهٔ احتمالی بستهشدن کامل مسیر ادرار است؛ در این حالت بیدرنگ با اورژانس تماس بگیرید.
اگر تودهٔ صورتیرنگی که ناگهان از دهانهٔ مجرای دختر بیرون زده، بزرگتر شود یا رنگش تیره و کبود شود، بیدرنگ با اورژانس تماس بگیرید.
استفراغ مکرر، بیحالی شدید یا رنگپریدگی نوزاد همزمان با تب، هشدار جدی است؛ در این حالت معطل نکنید و با اورژانس تماس بگیرید.
دیدن خون واضح در ادرار، همراه با درد یا تب، نشانهٔ هشدار است و باید همان روز بررسی شود.
۰۳ یورتروسل در کودکان چطور درمان میشود؟
۰۱اگر یورتروسل کوچک باشد، عملکرد کلیه طبیعی باشد و مسیر ادرار را واقعاً نبندد، پزشک معمولاً فقط با سونوگرافیهای دورهای آن را زیر نظر میگیرد.
۰۲در نوزادی که تب و عفونت کلیه دارد یا مسیر ادرارش کاملاً بسته شده، اولین قدم یک عمل کوچک و سریع با دوربین از راه مجرای ادرار است؛ پزشک با یک برش کوچک روی یورتروسل، مسیر ادرار را دوباره باز میکند و نیازی به باز کردن شکم نیست.
۰۳تا رسیدن به تصمیم درمانی نهایی، معمولاً آنتیبیوتیک پیشگیرانه با دوز پایین تجویز میشود تا احتمال عفونت مکرر پایین بیاید.
۰۴اگر قسمت بالایی کلیهای که این حالب از آن میآید، عملکردی نداشته باشد یا خیلی ضعیف باشد، جراح همان قسمت آسیبدیده را همراه با یورتروسل و حالب مربوطه برمیدارد و بخش سالم کلیه دستنخورده باقی میماند.
۰۵اگر آن قسمت از کلیه هنوز عملکرد قابلقبولی داشته باشد، بهجای برداشتن آن، جراحی بازسازی برای وصلکردن درست حالب به مثانه و برداشتن یورتروسل انجام میشود.
۰۶انتخاب بین این روشها به سن کودک، عملکرد کلیه، شدت برگشت ادرار و پاسخ به عمل اول بستگی دارد؛ گاهی در طول چند سال، بیش از یک عمل لازم میشود.
۰۴ چطور از عفونت کلیه در کودک مبتلا به یورتروسل پیشگیری کنیم؟
۰۱یورتروسل ناهنجاری مادرزادی است و راهی برای پیشگیری از شکلگیری آن در دوران بارداری وجود ندارد؛ تمرکز خانواده باید روی پیشگیری از عوارض آن باشد.
۰۲اگر یورتروسل در سونوگرافی بارداری دیده شده، سونوگرافیهای پیگیری بعد از تولد را طبق برنامهٔ پزشک از دست ندهید، حتی اگر نوزاد کاملاً سالم به نظر برسد.
۰۳آنتیبیوتیک پیشگیرانهای را که پزشک تجویز کرده، هر روز و بدون قطع خودسرانه بدهید، حتی وقتی نوزاد هیچ علامتی ندارد.
۰۴هر تب بیدلیل در نوزاد را جدی بگیرید، بهخصوص در چند ماه اول زندگی، و همان روز آزمایش ادرار بدهید.
۰۵در دخترها، شستوشوی ناحیهٔ تناسلی از جلو به عقب، بعد از دستشویی رفتن، خطر ورود میکروب به مجرا را کم میکند.
۰۶ویزیتهای منظم اورولوژی کودکان را تا زمانیکه پزشک تأیید کند مشکل کاملاً برطرف شده، ادامه بدهید.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
یورتروسل چیست و چرا در کودک ایجاد میشود؟
یورتروسل یعنی باد کردن انتهای حالب -همان لولهای که ادرار را از کلیه به مثانه میرساند- درست در نقطهای که وارد مثانه میشود. علتش تنگی مادرزادی دهانهٔ ورودی حالب به مثانه است؛ این تنگی از هفتههای اول شکلگیری جنین وجود دارد و هیچ ربطی به رفتار مادر در دوران بارداری ندارد.
آیا یورتروسل خطرناک است؟
بستگی به اندازه و میزان انسداد دارد. یورتروسل کوچکی که مسیر ادرار را نمیبندد، معمولاً بیخطر است و فقط زیر نظر میماند. یورتروسلی که مسیر ادرار را میبندد، میتواند به عفونت کلیه، آسیب دائمی بافت کلیه یا، در موارد نادر، بستهشدن کامل مسیر ادرار منجر شود؛ به همین دلیل تشخیص و پیگیری زودهنگام اهمیت دارد.
یورتروسل چطور تشخیص داده میشود؟
بیشتر موارد در سونوگرافی دوران بارداری یا سونوگرافی کلیهٔ بعد از تولد دیده میشوند. برای تکمیل تشخیص، معمولاً عکس رنگی مثانه (VCUG) برای بررسی برگشت ادرار و اسکن هستهای کلیه برای سنجش عملکرد هر بخش از کلیه هم درخواست میشود.
آیا یورتروسل بدون جراحی خوب میشود؟
یورتروسلهای خیلی کوچک و بیعلامت گاهی فقط با پیگیری کنترل میشوند، اما خودبهخود از بین نمیروند. بیشتر کودکانی که یورتروسل واقعی و مسدودکننده دارند، در نهایت به یک عمل جراحی نیاز پیدا میکنند که از یک برش کوچک با دوربین تا جراحی بازسازی حالب متغیر است.
بعد از عمل یورتروسل، کودک به چه پیگیریای نیاز دارد؟
بعد از عمل، پزشک با سونوگرافی و گاهی عکس رنگی مثانه بررسی میکند که آیا انسداد برطرف شده و برگشت ادرار تازهای پیش نیامده است. اگر عفونت ادراری مکرر داشته باشد یا مشکل باقی مانده باشد، ممکن است عمل دوم لازم شود.
آیا یورتروسل روی کلیهٔ دیگر یا آیندهٔ کودک اثر میگذارد؟
در بیشتر موارد، یورتروسل فقط یک بخش از یک کلیه را درگیر میکند و کلیهٔ طرف مقابل بهطور طبیعی کار میکند. با تشخیص بهموقع و درمان درست، اکثر کودکان عملکرد کلیوی طبیعی و آیندهٔ سالمی خواهند داشت.
خلاصهٔ بالینی
یورتروسل اتساع کیستیک بخش انتهایی و سابموکوزال حالب داخل مثانه است؛ در کودکان بیشتر با سیستم دوبلکس کلیه و یورتروسل اکتوپیک وابسته به قطب فوقانی همراه است و طبق قاعدهٔ وایگرت-مایر، حالب قطب فوقانی نسبت به حالب قطب تحتانی مدیالتر و پایینتر وارد مثانه یا اورترا میشود. تظاهر بالینی طیف وسیعی دارد: از یافتهٔ اتفاقی در سونوگرافی آنتهناتال تا پیلونفریت فبریل، انسداد خروجی مثانه، رتانسیون حاد ادراری یا، در موارد نادر، پرولاپس یورتروسل از مجرا در نوزاد دختر. تصمیم درمانی به عملکرد پارانشیم قطب درگیر، شدت انسداد و ریسک رفلاکس (VUR) همزمان بستگی دارد؛ با دکمپرسیون و فالوآپ بهموقع، پروگنوز عملکرد کلیوی در اکثر بیماران مطلوب است.
۰۱ تشخیص و ارزیابی یورتروسل در کودکان
۰۱سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری خط اول تشخیص است و اتساع پلویس و کالیسهای قطب فوقانی (در سیستم دوبلکس) یا کل سیستم کالیسیل (در سیستم تکی)، و نیز ساختار کیستیک نازکدیوارهای داخل مثانه نزدیک تریگون را نشان میدهد که با پرشدن مثانه اندازهاش تغییر میکند.
۰۲VCUG برای شناسایی رفلاکس همراه -که در حالب قطب تحتانیِ همانسمت یا در کلیهٔ مقابل شایع است- و برای ارزیابی افاسمان یا پرولاپس یورتروسل حین دفع و انسداد خروجی مثانه درخواست میشود.
۰۳اسکن رادیوایزوتوپ (MAG3 یا DMSA) عملکرد کمّی قطب فوقانیِ درگیر را میسنجد و تعیینکنندهٔ اصلی انتخاب بین جراحی نگهدارنده و هِمینفرواورترکتومی فوقانی است.
۰۴در آناتومی پیچیدهٔ دوبلکس، یا وقتی سونوگرافی و رنوگرافی برای برنامهریزی جراحی کافی نیست، MR یوروگرافی کمککننده است.
۰۵در نوزاد دختر با تودهٔ اینترلبیال، معاینهٔ مستقیم لازم است تا یورتروسل پرولابه از سایر تودههای پریاورترال -مثل پرولاپس اورترا، کیست پارااورترال یا، بهندرت، رابدومیوسارکومِ بوتریوئید- افتراق داده شود.
۰۶آنالیز و کشت ادرار در هر اپیزود تب بدون کانون مشخص یا هماچوری لازم است، بهویژه در نوزادی که سیستم دوبلکس شناختهشده دارد.
۰۲ درمان و مدیریت یورتروسل طبق گایدلاین
۰۱مرحلهٔ حاد: در نوزاد مبتلا به پیلونفریت فبریل یا سپسیس اوروژنیک ناشی از یورتروسل مسدودکننده، دکمپرسیون فوری با پونکچر یا انسیزیون آندوسکوپیک ترانسیورترالِ یورتروسل، همزمان با آنتیبیوتیک وریدی، انجام میشود؛ در انسداد شدید یا وضعیت ناپایدار، نفروستومی پوستی جایگزین قابلقبول است.
۰۲در نوزاد بدون علامت با یورتروسل کوچک، غیرمسدودکننده و عملکرد طبیعی قطب، رصد فعال با سونوگرافی سریال و آنتیبیوتیک پروفیلاکسی تا تکمیل ارزیابی کافی است.
۰۳تعیین جراحی نهایی بر پایهٔ عملکرد قطب فوقانی است: عملکرد ضعیف یا غایب -معمولاً کمتر از ۱۰ تا ۱۵ درصد در رنوگرافی- اندیکاسیون هِمینفرواورترکتومی فوقانی (باز، لاپاروسکوپیک یا رباتیک) است که طی آن قطب آسیبدیده و حالب تا نزدیکی یورتروسل رزکسیون میشود.
۰۴عملکرد قابلقبول قطب فوقانی، جراحی نگهدارنده را در اولویت میگذارد: ریایمپلنتیشن مشترک هر دو حالب همراه با اکسیزیون یورتروسل، یا در موارد منتخب یورتروپیلوستومی (اتصال حالب قطب فوقانی به لگنچهٔ قطب تحتانی). گاهی بعد از عمل، استنت حالبی (دبلجی) موقت هم لازم میشود.
۰۵اگر انسیزیون آندوسکوپیک اولیه انسداد را برطرف کرده باشد، ولی رفلاکس درجهٔ بالای جدید یا مداوم ایجاد شده باشد، جراحی رفلاکس (اندوسکوپیک یا ریایمپلنتیشن باز) بهعنوان مرحلهٔ دوم برنامهریزی میشود.
۰۶در یورتروسل ارتوتوپیک سیستم تکی، بدون رفلاکس و بدون انسداد باقیمانده، انسیزیون آندوسکوپیک بهتنهایی میتواند درمان قطعی باشد.
۰۷کودکانی که هِمینفرکتومی شدهاند یا اسکار کلیوی دارند، به فالوآپ درازمدت با سونوگرافی و کنترل فشار خون نیاز دارند.
پرچمهای قرمز بالینی
سپسیس اوروژنیک یا پیلونفریت فبریل، در نوزادِ دارای یورتروسل شناختهشده، اندیکاسیون دکمپرسیون اورژانس است، نه صرفاً شروع آنتیبیوتیک.
آنوری یا افت شدید برونده ادراری، در انسداد دوطرفه یا انسداد کلیهٔ تکعملکردی، اورژانس اورولوژیک است و دکمپرسیون فوری میطلبد.
پرولاپس یورتروسل همراه با تغییر رنگ -سیانوز یا نکروز- در تودهٔ اینترلبیالِ نوزاد دختر، اورژانس جراحی است؛ برای پیشگیری از انسداد کامل خروجی مثانه، مداخلهٔ فوری لازم است.
هیدرونفروز جدید یا تشدیدشوندهٔ کلیهٔ طرف مقابل، مطرحکنندهٔ اثر تودهای یورتروسل بزرگ روی خروجی مثانه یا دهانهٔ حالب مقابل است.
رفلاکس درجهٔ بالای جدید یا پیلونفریت راجعه، بعد از انسیزیون آندوسکوپیک اولیه، نیازمند بازنگری در برنامهٔ جراحی است.
۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد
۰۱در سیستم دوبلکس، الگوی وایگرت-مایر پایهٔ توضیح همزمانیِ یورتروسل اکتوپیک قطب فوقانی با رفلاکس حالب قطب تحتانی است.
۰۲انسیزیون آندوسکوپیک اولیه، در اغلب موارد و صرفنظر از نیاز احتمالی به جراحی مرحلهٔ دوم، انسداد و سپسیس را مؤثر و سریع برطرف میکند و بهعنوان اقدام اولخط در نوزاد علامتدار پذیرفته شده است.
۰۳انتخاب بین جراحی نگهدارنده و هِمینفرکتومی فوقانی، عمدتاً بر اساس عملکرد قطب در رنوگرافی تعیین میشود، نه صرفاً درجهٔ هیدرونفروز در سونوگرافی.
۰۴یورتروسل در دخترها بهطور قابلتوجهی شایعتر از پسرهاست؛ بیشتر موارد اکتوپیک با سیستم دوبلکس همراهاند، درحالیکه یورتروسل ارتوتوپیک سیستم تکی کمشایعتر و معمولاً بدون رفلاکس است.
۰۵تشخیص آنتهناتال با سونوگرافی روتین بارداری، سن تشخیص را بهطور قابلتوجهی زودتر برده و بروز پیلونفریت فبریل بهعنوان اولین تظاهر بیماری را کاهش داده است.
منابع
گایدلاین EAU/ESPU در اورولوژی کودکان (بخش آنومالیهای دوبلکس و یورتروسل)
گایدلاین AUA دربارهٔ هیدرونفروز آنتهناتال و رفلاکس وزیکویورترال
