مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۵ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
هیدرونفروز یعنی کلیه بهخاطر گیر کردن ادرار در مسیر خروجش، متورم و پر از مایع میشود.
شایعترین علتش سنگ حالب است؛ در مردان بالای پنجاه سال، بزرگ شدن پروستات هم علت شایعی است.
سونوگرافی، ساده و بدون درد، اولین و مهمترین ابزار برای تشخیص آن است.
اگر انسداد با تب و لرز همراه شود، کلیه در خطر عفونت جدی قرار میگیرد و باید فوری درمان شود.
درمان بسته به علت فرق میکند؛ گاهی فقط باید سنگ را خارج کرد و گاهی باید یک لولهٔ موقت برای تخلیهٔ ادرار گذاشت.
۰۱ علائم هیدرونفروز و انسداد ادراری چیست؟
۰۱اگر انسداد ناگهانی باشد و علتش سنگ حالب باشد، دردی شدید از زیر دنده تا کشالهٔ ران میپیچد که مثل موج میآید و میرود.
۰۲در انسدادهای کند و پیشرونده، مثل تنگی مادرزادی حالب، فقط یک درد خفیف و مبهم در پهلو بهتدریج ایجاد میشود.
۰۳درد شدید پهلو معمولاً با تهوع و استفراغ همراه است.
۰۴خون در ادرار دیده میشود؛ گاهی با چشم غیرمسلح مشخص است و گاهی فقط در آزمایش ادرار و زیر میکروسکوپ معلوم میشود.
۰۵حجم ادرار کم یا قطع میشود، بهخصوص وقتی هر دو کلیه یا تنها کلیهٔ فعال بدن درگیر انسداد باشد.
۰۶اگر علت بزرگ شدن پروستات باشد، جریان ادرار ضعیف میشود، برای دفع باید فشار آورد و حس خالینشدن کامل مثانه باقی میماند.
۰۷تب، لرز و ادرار کدر یا بدبو نشاندهندهٔ عفونتی است که روی انسداد سوار شده.
۰۸در بسیاری از انسدادهای خفیف یا مزمن هیچ علامتی نیست و هیدرونفروز فقط در یک سونوگرافی اتفاقی دیده میشود.
۰۲ چرا هیدرونفروز و انسداد ادراری ایجاد میشود؟
۰۱سنگ حالب شایعترین علت انسداد ناگهانی است؛ سنگ از کلیه پایین میآید و در باریکترین نقطهٔ حالب گیر میکند.
۰۲بزرگ شدن پروستات در مردان مسن هم علت شایعی است؛ پروستات بزرگشده خروجی مثانه را تنگ میکند و فشار آن تا هر دو کلیه بالا میرود.
۰۳تنگی مادرزادی محل اتصال کلیه به حالب از بدو تولد وجود دارد و گاهی سالها بعد در بزرگسالی خودش را نشان میدهد.
۰۴تنگی حالب میتواند بعد از جراحی قبلی، عبور مکرر سنگ یا پرتودرمانی لگن هم ایجاد شود.
۰۵تومور یا غدهٔ لنفاوی بزرگشده در سرطانهای لگنی، مثل سرطان دهانهٔ رحم یا روده بزرگ، میتواند از بیرون به حالب فشار بیاورد و آن را ببندد.
۰۶در بارداری، رحم بزرگشونده به حالب فشار میآورد؛ این فشار بیشتر سمت راست را درگیر میکند و معمولاً بعد از زایمان خودبهخود برطرف میشود.
۰۷بعد از خونریزی از کلیه یا مثانه، لختههای خون میتوانند مسیر ادراری را مسدود کنند.
۰۸مثانهٔ عصبی، بر اثر آسیب نخاعی یا دیابت پیشرفته، نمیگذارد مثانه بهدرستی خالی شود و همین باعث میشود فشار تا کلیه هم بالا برود.
۰۹در نوزادان و کودکان، دو علت رایج داریم: در پسرها دریچهٔ اضافهٔ مادرزادی در مجرای ادرار، و در هر دو جنس یبوست شدیدی که به مثانه فشار میآورد.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
تب بالا یا لرز همراه با درد پهلو، نشانهٔ احتمالی عفونت پشت انسداد است و هرچه دیرتر درمان شود خطرش بیشتر میشود.
کاهش چشمگیر یا قطع کامل ادرار، نشانهٔ هشدار جدی است.
اگر درد شدید پهلو با مسکن معمولی آرام نگیرد یا با استفراغ مکرر همراه باشد، جدی بگیرید.
خونریزی زیاد و پررنگ در ادرار را نادیده نگیرید.
در بارداری، درد شدید پهلو همراه با تب را جدی بگیرید.
کسی که از قبل مشکل انسداد ادراری یا کلیوی دارد، اگر دچار گیجی، تورم پا یا حالت تهوع مداوم شود، باید سریع بررسی شود.
اگر هرکدام از این علائم را دارید، معطل نکنید و با اورژانس تماس بگیرید.
۰۳ هیدرونفروز و انسداد ادراری چطور درمان میشود؟
۰۱اگر عامل انسداد سنگ کوچک حالب باشد، با کنترل درد و گاهی یک داروی کمککننده به دفع، بدن معمولاً خودش آن را دفع میکند.
۰۲برای سنگهای بزرگتر یا انسدادی که خودبهخود برطرف نمیشود، پزشک با دستگاه مخصوص از راه مجرای طبیعی بدن، سنگ را میشکند یا خارج میکند.
۰۳وقتی کلیه بهخاطر عفونت یا انسداد شدید در خطر باشد، پزشک یک لولهٔ نازک موقت از داخل حالب یا از پوست پشت کمر عبور میدهد تا ادرار زودتر تخلیه شود.
۰۴اگر علت بزرگ شدن پروستات باشد، ابتدا با یک سوند مثانه را تخلیه میکنند و بعد، بسته به شدت مشکل، با دارو یا جراحی پروستات درمان قطعی انجام میشود.
۰۵در تنگی مادرزادی محل اتصال کلیه به حالب، جراحی ترمیمی، اغلب با لاپاراسکوپی یا رباتیک، مسیر تنگشده را باز و اصلاح میکند.
۰۶اگر علت فشار یک تومور یا تودهٔ لگنی باشد، همراه با درمان بیماری زمینهای، یک لولهٔ موقت مسیر ادرار را باز نگه میدارد.
۰۷بعد از برطرف شدن انسداد دوطرفه یا شدید، ممکن است برای چند روز حجم ادرار خیلی بالا برود؛ پزشک در این دوره مایعات و نمکهای بدن را تحت نظر میگیرد.
۰۴ چطور از هیدرونفروز و انسداد ادراری پیشگیری کنیم؟
۰۱آب کافی در طول روز بنوشید تا خطر سنگسازی در کلیه، شایعترین علت انسداد ناگهانی، کم شود.
۰۲اگر سابقهٔ سنگ کلیه دارید، آزمایشهای دورهای و بررسی نوع سنگ را طبق نظر پزشک جدی بگیرید تا دوباره سنگ نسازید.
۰۳مردان بالای پنجاه سال باید با معاینهٔ سالانهٔ پروستات، بزرگ شدن آن را زودتر پیگیری کنند تا انسداد به کلیه نرسد.
۰۴ضعف جریان ادرار یا دفع ناقص را نادیده نگیرید؛ زود به پزشک مراجعه کنید.
۰۵در کودکانی که هیدرونفروز از دوران جنینی یا نوزادی دارند، برنامهٔ سونوگرافی دورهای پزشک کودکان یا اورولوژیست را کامل دنبال کنید.
۰۶یبوست شدید در کودکان را جدی بگیرید و درمان کنید، چون رودهٔ پر از مدفوع میتواند مسیر ادراری را هم مسدود کند.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
هیدرونفروز خطرناک است؟
بستگی به علت و شدت آن دارد. هیدرونفروز خفیف و گذرا معمولاً بیخطر است، اما اگر انسداد شدید باشد یا با عفونت همراه شود، میتواند به کار کلیه آسیب برساند و درمان فوری میخواهد.
هیدرونفروز در بارداری طبیعی است؟
بله، در بسیاری از خانمهای باردار، بهخصوص در سهماههٔ دوم و سوم، بهخاطر فشار رحم روی حالب دیده میشود و معمولاً بعد از زایمان خودبهخود برطرف میشود.
آیا هیدرونفروز همیشه علامت دارد؟
نه. در انسدادهای خفیف یا کند و پیشرونده، ممکن است هیچ علامتی نباشد و هیدرونفروز فقط در یک سونوگرافی اتفاقی کشف شود.
هیدرونفروز جنین یعنی چه؟
یعنی در سونوگرافی بارداری، بخش جمعکنندهٔ ادرار داخل کلیهٔ جنین کمی گشادتر از حد معمول دیده شده است. در بیشتر موارد بعد از تولد خودبهخود بهتر میشود، ولی نیاز به پیگیری با سونوگرافی بعد از تولد دارد.
درمان هیدرونفروز چقدر طول میکشد؟
اگر علت آن سنگ کوچک باشد، معمولاً چند روز تا چند هفته طول میکشد. در تنگی مادرزادی یا بزرگ شدن پروستات، درمان قطعی ممکن است جراحی نیاز داشته باشد و بهبود کامل کلیه چند ماه زمان ببرد.
بعد از گذاشتن لولهٔ نازک تخلیهٔ ادرار، کلیه به حالت عادی برمیگردد؟
در بیشتر موارد بله، بهخصوص اگر انسداد زود تشخیص داده شود. اگر انسداد طولانی و شدید بوده باشد، ممکن است بخشی از عملکرد کلیه برنگردد و پزشک آن را با آزمایش خون و سونوگرافی پیگیری میکند.
خلاصهٔ بالینی
هیدرونفروز یعنی اتساع پلویس و کالیسهای کلیه (سیستم کالیسیل) بر اثر انسداد مسیر خروج ادرار، از محل اتصال پلویس به حالب (UPJ) گرفته تا مجرا. شایعترین علت در بزرگسالان سنگ حالب است و در مردان مسن هیپرپلازی خوشخیم پروستات؛ انسداد حاد معمولاً با کولیک کلیوی تظاهر میکند و انسداد مزمن اغلب خاموش است و تصادفی در سونوگرافی کشف میشود. اگر انسداد با عفونت همراه شود (پیونفروز)، یک اورژانس اورولوژیک با ریسک سپسیس است و دکامپرسیون فوری میخواهد.
۰۱ تشخیص و ارزیابی هیدرونفروز و انسداد مجاری ادراری
۰۱در شرححال، اول الگوی درد را بررسی کنید؛ کولیک یکطرفه و ناگهانی بیشتر به نفع انسداد حاد سنگی است، در حالیکه درد خفیف و تدریجی بیشتر به انسداد مزمن و کند و پیشرونده اشاره دارد. علائم ادراری تحتانی (LUTS)، تب و لرز، سابقهٔ سنگ، جراحی قبلی لگن یا پرتودرمانی را هم بپرسید و در مردان، معاینهٔ رکتال پروستات (DRE) را در برنامه بگذارید.
۰۲در آزمایشهای پایه، آنالیز و کشت ادرار، کراتینین و BUN را درخواست کنید؛ اگر شک به عفونت هست CBC و CRP را هم اضافه کنید و در مردان مسنی که علت پروستاتیک مطرح است، PSA بگیرید.
۰۳سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری مدالیتی خط اول است، چون تشعشع ندارد، در دسترس است و حساسیت خوبی برای اتساع سیستم کالیسیل دارد؛ درجهٔ هیدرونفروز (خفیف تا شدید)، وضعیت کالیسها و ضخامت پارانشیم را در گزارش قید کنید و اگر علت تحتانی مطرح است، مثانهٔ پر و PVR را هم اندازه بگیرید.
۰۴سونوگرافی محدودیت هم دارد: در ۶ تا ۲۴ ساعت اول انسداد حاد یا در کمآبی بدن ممکن است کاذبمنفی باشد و در رفلاکس یا اتساع باقیمانده بعد از رفع انسداد میتواند کاذبمثبت باشد؛ برای تعیین محل دقیق سنگ حالب میانی هم حساسیت چندانی ندارد.
۰۵CT بدون کنتراست (CT-KUB) در بیمار غیرباردار استاندارد طلایی تشخیص سنگ حالب و تعیین محل دقیق انسداد است.
۰۶اگر انسداد نامشخص است یا به ارزیابی عملکردی نیاز دارید، رنوگرام دیورتیک با MAG3 درخواست کنید تا انسداد واقعی را از اتساع غیرانسدادی افتراق دهید و عملکرد افتراقی هر کلیه را هم تعیین کنید.
۰۷در بارداری یا در کنتراندیکاسیون کنتراست و تشعشع، MRU جایگزین مناسبی است.
۰۸اگر به علت لومینال شک دارید یا نیاز به مداخلهٔ همزمان هست، سیستوسکوپی و پیلوگرافی رتروگراد را در نظر بگیرید.
۰۲ درمان و مدیریت انسداد ادراری طبق گایدلاین
۰۱اولین اقدام در هر انسداد، افتراق فوری انسداد سادهٔ درددار از انسداد عفونی (پیونفروز) است؛ پیونفروز یک اورژانس اورولوژیک است و نباید درمان قطعی علت را تا فروکش کامل تب عقب انداخت.
۰۲در انسداد عفونی، دکامپرسیون فوری را با استنت حالبی (دبلجی) یا نفروستومی پوستی انجام دهید و همزمان آنتیبیوتیک تجربی وریدی را شروع کنید، بعد طبق نتیجهٔ کشت و آنتیبیوگرام دارو را تنظیم کنید؛ برداشتن قطعی سنگ به بعد از کنترل کامل عفونت موکول میشود.
۰۳سنگ حالب دیستال زیر ۱۰ میلیمتر و بدون عفونت، کاندیدای تدبیر انتظاری و MET با آلفابلاکر است تا دفع خودبهخودی راحتتر شود.
۰۴برای سنگ بزرگتر، انسداد پایدار، درد مقاوم یا کلیهٔ تنها، بسته به سایز و محل سنگ سراغ URS با لیتوتریپسی لیزری یا ESWL بروید؛ برای سنگهای حجیم کالیس یا پلویس، PCNL انتخاب بهتری است.
۰۵وقتی هیپرپلازی پروستات باعث انسداد دوطرفه شود یا تنها کلیهٔ عملکردی بدن را درگیر کند، اول با کاتتریزاسیون فوری رتانسیون را رفع کنید و دیورز بعد از دکامپرسیون را پایش کنید؛ درمان قطعی بعد از آن، بسته به حجم پروستات و شرایط بیمار، آلفابلاکر یا مهارکنندهٔ ۵-آلفا ردوکتاز است یا در نهایت TURP/HoLEP.
۰۶در انسداد UPJ علامتدار یا با افت عملکرد افتراقی در رنوگرام، پیلوپلاستی (ترجیحاً لاپاراسکوپیک یا رباتیک، با تکنیک دیسمبرد) درمان اصلی است؛ اندوپیلوتومی فقط در موارد انتخابشده کاربرد محدودی دارد.
۰۷در انسداد بدخیم ناشی از فشار تومور لگنی یا رتروپریتونئال، برای دکامپرسیون استنت حالبی یا نفروستومی بگذارید و همزمان بیوپسی تودهٔ زمینهای و درمان انکولوژیک را شروع کنید؛ اگر استنت مکرر شکست خورد، نفروستومی دائم گزینهٔ بعدی است.
۰۸در تنگی اکتسابی حالب، بسته به طول و محل ضایعه تصمیم بگیرید؛ برای ضایعات کوتاه دیلاتاسیون بالونی یا استنتگذاری کافی است و برای ضایعات طولانیتر باید بخش تنگشده را رزکسیون کرد و با آناستوموز حالببهحالب، رئیمپلنتاسیون حالب به مثانه یا بوآریفلپ ترمیم کرد.
۰۹برای فالوآپ همهٔ بیماران، سونوگرافی کنترل برای تأیید رفع اتساع و پیگیری کراتینین لازم است و در بیماران مستعد سنگسازی، ارزیابی متابولیک برای پیشگیری از عود را هم اضافه کنید.
پرچمهای قرمز بالینی
پیونفروز یعنی انسداد همراه با عفونت؛ اگر بیمار تب، لرز و درد پهلو داشته باشد و سونوگرافی هم اتساع را نشان بدهد، فارغ از ساعت مراجعه اندیکاسیون دکامپرسیون فوری دارد، چون خودش یک اورژانس اورولوژیک است.
آنوری یا الیگوری در انسداد دوطرفه یا تنها کلیهٔ عملکردی بدن، ریسک بالای AKI (آسیب حاد کلیه) دارد و باید فوری بررسی شود.
افزایش سریع کراتینین در بیماری که هیدرونفروز شناختهشده دارد، باید فوری پیگیری شود.
تاکیکاردی، افت فشار خون و تغییر سطح هوشیاری در بیمار مبتلا به انسداد، نشانهٔ اوروسپسیس است و نیاز به بستری فوری و مدیریت همزمان سپسیس و دکامپرسیون دارد.
هماچوری ماسیو همراه با لخته را جدی بگیرید، چون خود لخته میتواند علت جدیدی برای انسداد باشد.
۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد
۰۱در انسداد عفونی، اگر دکامپرسیون را به امید کنترل کامل عفونت با آنتیبیوتیک تنها عقب بیندازید، پروگنوز کلیه بدتر و ریسک سپسیس بیشتر میشود؛ توالی درست، دکامپرسیون فوری همزمان با شروع آنتیبیوتیک است، نه دکامپرسیون بعد از آنتیبیوتیک.
۰۲MET با آلفابلاکر دفع سنگهای دیستال بزرگتر را تسریع میکند، ولی در سنگ خیلی کوچک یا خیلی بزرگ سود چندانی ندارد؛ انتخاب درست بیمار است که نتیجه را تعیین میکند.
۰۳رنوگرام دیورتیک، بهخصوص در هیدرونفروز مزمن یا کشف تصادفی، برای افتراق انسداد واقعی از هیدرونفروز غیرانسدادی یا رفلاکسی کمککننده است؛ این افتراق را سونوگرافی بهتنهایی نمیدهد.
۰۴بعد از رفع انسداد دوطرفه یا رتانسیون طولانی، دیورز میتواند خیلی حجیم شود؛ در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول پایش وزن، الکترولیتها و مایعات بیمار ضروری است.
۰۵در هیدرونفروز آنتنال، اکثر موارد خفیف تا متوسط خودبهخود بهتر میشوند؛ فالوآپ سونوگرافیک برنامهریزیشده کافی است و مداخلهٔ زودهنگام فقط در گرید بالا یا افت عملکرد کلیه اندیکاسیون دارد.
منابع
گایدلاین EAU اورولیتیازیس
گایدلاین EAU عفونتهای اورولوژیک
گایدلاین AUA/Endourological Society دربارهٔ سنگهای ادراری
