اختلال نعوظ: علت‌ها، ارتباط با بیماریِ قلبی و دیابت، و درمان

۰۱ تشخیص و ارزیابیِ اختلال نعوظ

• ۰۱شرح‌حالِ کاملِ پزشکی و جنسی: شروع و سیرِ مشکل (تدریجی یا ناگهانی)، پایدار یا موقعیتی‌بودنِ اختلال، نعوظِ صبحگاهی، میلِ جنسی، انزال، دردِ آلت یا انحنایِ آن، کیفیتِ رابطهٔ زوجین، خواب، مصرفِ سیگار، الکل یا مواد، و فهرستِ کاملِ داروها.
• ۰۲بررسیِ ایمنیِ قلبیِ فعالیتِ جنسی: علائمِ آنژین، تنگیِ نفس، سنکوپ، ظرفیتِ فعالیت و کنترلِ فشارخون. در بیماریِ قلبیِ ناپایدار یا پرخطر، فعالیتِ جنسی و شروعِ داروهایِ اختصاصی باید تا تثبیتِ وضعیتِ قلب به تعویق بیفتد.
• ۰۳معاینهٔ هدفمند: فشارخون، شاخصِ تودهٔ بدن یا دورِ کمر، معاینهٔ قلبی‌عروقی و نبض‌هایِ اندامِ تحتانی، معاینهٔ آلت و بیضه برایِ پلاک، انحنا و حجم، صفاتِ ثانویهٔ جنسی، و معاینهٔ عصبیِ مختصر.
• ۰۴با پرسش‌نامهٔ معتبری مانندِ IIEF-5 (شاخصِ SHIM)، شدتِ اولیهٔ بیماری ثبت و پاسخ به درمان در ویزیت‌هایِ بعدی پایش می‌شود.
• ۰۵آزمایشِ پایه: قندِ خونِ ناشتا یا HbA1c، پروفایلِ چربی، و تستوسترونِ تامِ صبحگاهی. اگر تستوسترون پایین بود، آزمایش تکرار و بسته به زمینهٔ بالینی، LH، FSH، پرولاکتین و SHBG هم بررسی می‌شود.
• ۰۶پیش از فعالیتِ جنسیِ پرتلاش یا شروعِ داروهایِ اختصاصی، ریسکِ قلبی‌عروقی طبقِ معیارهایِ استاندارد ارزیابی شود. در بیمارانِ پرخطر یا علامت‌دار، مشاورهٔ قلب یا نوارِ قلب و تستِ ورزش درخواست شود.
• ۰۷سونوگرافیِ داپلرِ دینامیکِ آلت با تزریقِ داخل‌کاورنوزِ دارویِ وازواکتیو انجام می‌شود. این آزمایش روتین نیست و فقط در شکِ بالینی به علتِ عروقی، پاسخِ ناکافی به درمانِ خوراکی یا برنامه‌ریزیِ جراحی درخواست می‌شود.
• ۰۸پایشِ نعوظِ شبانه فقط در مواردِ منتخب و مبهم کاربرد دارد و به افتراقِ نسبیِ علتِ عضوی از روان‌زاد کمک می‌کند، هرچند تفسیرِ آن محدودیت دارد.
• ۰۹تشخیصِ افتراقی: اختلالِ میلِ جنسی، اختلالِ انزال، هیپوگنادیسم، بیماریِ پیرونی، عوارضِ دارویی، اختلالاتِ خُلقی، و عللِ عروقی، نوروژنیک، غددی یا ساختاری.

۰۲ درمان و مدیریتِ اختلال نعوظ طبقِ گایدلاین

• ۰۱بیمار باید آموزش ببیند؛ در صورتِ تمایلِ او، شریکِ جنسی‌اش هم می‌تواند در روندِ درمان مشارکت کند. اهدافِ درمان باید واقع‌بینانه باشد و مسیرِ درمان با تصمیمِ مشترکِ بیمار و پزشک انتخاب شود.
• ۰۲علتِ زمینه‌ای و ریسک‌فاکتورها درمان شوند: دیابت، فشارخون و چربیِ خون بهتر کنترل شود؛ وزن کم شود؛ سیگار ترک شود؛ الکل محدود شود؛ آپنهٔ خواب بررسی و درمان شود. داروهایِ مؤثر بر نعوظ بازبینی شود، اما داروهای قلبی‌عروقی نباید خودسرانه قطع شوند.
• ۰۳فعالیتِ هوازیِ منظم و اصلاحِ رژیمِ غذایی توصیه می‌شود؛ این اقدامات جایِ درمانِ اختصاصی را نمی‌گیرند و باید پیش یا هم‌زمان با آن شروع شوند.
• ۰۴در اختلالِ روان‌زاد یا مختلط، رواندرمانی، سکس‌تراپی یا زوج‌درمانی توصیه می‌شود؛ در صورتِ لزوم، درمانِ افسردگی یا اضطراب هم اضافه می‌شود. این روش‌ها را می‌توان هم‌زمان با دارو هم به کار برد.
• ۰۵با تأییدِ ایمنیِ قلبی، مهارکنندهٔ PDE5 (سیلدنافیل، تادالافیل، واردنافیل یا آوانافیل) برایِ اکثرِ بیماران خطِ اول است. انتخابِ دارو به ترجیحِ بیمار، الگویِ رابطهٔ زوجین، نیمه‌عمر و عوارضِ هر دارو بستگی دارد؛ باید به بیمار گفته شود که دارو بدونِ تحریکِ جنسیِ هم‌زمان اثر نمی‌کند.
• ۰۶منعِ مطلق: مهارکنندهٔ PDE5 هرگز نباید هم‌زمان با نیتراتِ آلی یا نیکوراندیل مصرف شود. تجویزِ هم‌زمان با آلفابلوکر یا داروهایِ ضدفشارخون هم احتیاط می‌خواهد. ترکیبِ چند مهارکنندهٔ PDE5 با هم، یا مصرفِ فرآورده‌هایِ نامعتبرِ «تقویتِ جنسی»، توصیه نمی‌شود.
• ۰۷اگر پاسخ به درمان کافی نباشد، پیش از تغییرِ خطِ درمان باید این موارد بازبینی شود: درستیِ تشخیص، پایبندیِ بیمار به دارو، فاصلهٔ زمانیِ مصرف تا فعالیتِ جنسی، کفایتِ تحریکِ جنسی، و کمبودِ تستوسترون.
• ۰۸اگر کمبودِ آندروژن تأییدشده و علامت‌دار باشد، درمانِ جایگزینیِ تستوسترون مطرح می‌شود؛ این درمان برایِ همهٔ بیمارانِ اختلال نعوظ روتین نیست.
• ۰۹اگر بیمار به دارویِ خوراکی جواب ندهد، خطِ دوم دستگاهِ وکیوم یا تزریقِ داخل‌کاورنوزِ آلپروستادیل است. پیش از شروعِ تزریق، بیمار باید تکنیکِ درست و راهِ پیشگیری از پریاپیسم را یاد بگیرد.
• ۱۰خطِ سوم پروتزِ آلت است: برایِ مواردِ مقاوم یا بیمارانی که روش‌هایِ کم‌تهاجمی‌تر را نمی‌پسندند، پس از مشاورهٔ کامل دربارهٔ برگشت‌ناپذیریِ عمل و خطرِ عفونت انجام می‌شود. جراحیِ عروقی فقط برایِ مردانِ جوانِ منتخبی مطرح است که آسیبِ شریانیِ موضعیِ اثبات‌شده دارند.
• ۱۱بیمار باید مرتب فالوآپ شود: پاسخ به درمان، عوارض و رضایتِ زوجین ارزیابی، و ریسکِ قلبی‌عروقیِ درازمدت کنترل شود.

۰۳ نکاتِ کلیدیِ بالینی و شواهدِ اختلال نعوظ

• ۰۱اختلال نعوظ چندعاملی است. گایدلاین‌هایِ EAU و AUA تأکید می‌کنند که ارزیابیِ خطِ اول باید شاملِ شرح‌حالِ جامع، معاینهٔ هدفمند، پرسش‌نامهٔ معتبر و آزمایشِ پایهٔ قندِ خون، چربیِ خون و تستوسترون باشد.
• ۰۲اختلال نعوظِ عروقی با آسیبِ اندوتلیالِ سیستمیک مرتبط است و می‌تواند پیش از بروزِ علائمِ بیماریِ کرونری ظاهر شود؛ برایِ همین، ارزیابیِ ریسکِ قلبی‌عروقی بخشِ استانداردِ بررسیِ اختلال نعوظ است.
• ۰۳اصلاحِ ریسک‌فاکتورهایِ قلبی‌متابولیک عملکردِ نعوظ را بهبود می‌بخشد؛ فعالیتِ هوازی، کاهشِ وزن، ترکِ سیگار و کنترلِ دیابت مهم‌ترینِ آن‌هاست و باید هم‌زمان با هر درمانِ اختصاصی دنبال شوند.
• ۰۴مهارکننده‌هایِ PDE5 مؤثرترین و ایمن‌ترین گزینهٔ خطِ اولِ دارویی‌اند؛ اجماعِ پرینستون تأکید می‌کند که ترکیبِ این داروها با نیترات‌ها منعِ مطلق دارد و پیش از تجویز باید ظرفیتِ فعالیتِ قلبیِ بیمار ارزیابی شود.
• ۰۵در مواردِ مقاومِ به درمانِ خوراکی، تزریقِ داخل‌کاورنوز، دستگاهِ وکیوم و پروتزِ آلت گزینه‌هایِ مؤثر و جاافتاده‌اند؛ در اختلالِ روان‌زاد یا مختلط هم مداخلاتِ روان‌جنسی سودمندند.