مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۱ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
نفروستومی لولهای نازک است که مستقیم از پوست پشت کمر وارد کلیه میشود و ادرار را وقتی مسیر طبیعیاش بسته، به بیرون هدایت میکند.
بیشتر وقتها بهخاطر سنگ بزرگ، تومور یا تنگی حالب گذاشته میشود، بهخصوص وقتی کلیه دچار عفونت یا تورم شدید شده باشد.
کارگذاری آن زیر نظر سونوگرافی و با بیحسی موضعی انجام میشود و معمولاً چند ساعت تا یک روز بستری لازم دارد.
بعضیها این لوله را فقط چند هفته دارند تا مشکل اصلی حل شود؛ بعضی دیگر، مثلاً در بیماریهای پیشرفته، برای همیشه با آن زندگی میکنند.
کیسهٔ ادرار زیر لباس دیده نمیشود و با کمی تمرین، حمامکردن و خوابیدن و بیرونرفتن با آن به یک عادت ساده تبدیل میشود.
۰۱ چه زمانی نفروستومی لازم میشود؟
۰۱دردی گرفتگیمانند و شدید در پهلو یا کمر که گاهی تا کشاله ران میکشد، نشانهٔ شایع انسداد کلیه است.
۰۲کمشدن ناگهانی یا قطع ادرار، با وجود احساس نیاز به دفع.
۰۳تب و لرز همراه با درد پهلو، معمولاً از عفونتی خبر میدهد که پشت انسداد شکل گرفته.
۰۴تهوع و استفراغ همراه با درد کلیه، بهخصوص در انسدادهای ناگهانی و شدید.
۰۵خون در ادرار، وقتی سنگ یا تومور مسیر خروج ادرار را بسته باشد.
۰۶احساس پری یا ورم مبهم در پهلو، در انسدادهایی که مدتی طول کشیدهاند.
۰۷بعد از کارگذاری لوله، کمشدن حجم ادرار داخل کیسه یا تغییر رنگ آن، نشانهایست که نباید نادیده گرفت.
۰۲ چرا نفروستومی میگذارند؟
۰۱سنگ بزرگ کلیه یا حالب که راه خروج ادرار را کاملاً بسته.
۰۲تومور لگن، رحم، روده یا خود دستگاه ادراری که از بیرون به حالب فشار میآورد.
۰۳تنگی حالب بعد از جراحی قبلی، پرتودرمانی یا عفونتهای مکرر.
۰۴لختهٔ خون در حالب، بعد از خونریزی از کلیه یا مثانه.
۰۵آسیب یا بستهشدن ناخواستهٔ حالب در جراحیهای لگن، مثل سزارین یا عمل رحم.
۰۶عفونت شدید و انسدادی کلیه که باید هرچه زودتر تخلیه شود تا به سپسیس نرسد.
۰۷هیدرونفروز شدید و علامتدار در بارداری که با روشهای سادهتر کنترل نشده.
۰۸وقتی گذاشتن استنت حالبی (دبلجی) از داخل بدن ممکن نیست یا جواب نداده.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
تب بالای ۳۸ و نیم درجه، لرز شدید یا بیحالی و ضعف غیرمعمول بعد از کارگذاری لوله.
قطع ناگهانی خروج ادرار از کیسه یا کمشدن چشمگیر آن.
خونریزی روشن و پیوسته از دور لوله یا داخل کیسه که با استراحت و فشار ساده بند نمیآید.
درد شدید و تازهٔ پهلو که قبلاً نداشتید.
بیرونآمدن لوله از جای خودش یا لغزیدن آن به سمت بیرون.
گیجی، سرگیجهٔ شدید یا افت فشار خون.
اگر هرکدام از اینها رخ داد، فوراً با اورژانس تماس بگیرید یا به نزدیکترین بیمارستان مراجعه کنید.
۰۳ نفروستومی چطور گذاشته میشود و مراقبتش چگونه است؟
۰۱کارگذاری لوله با بیحسی موضعی و گاهی یک آرامبخش سبک، زیر هدایت سونوگرافی انجام میشود و خود کار چند دقیقه بیشتر طول نمیکشد.
۰۲لوله از پوست پهلو مستقیم وارد کلیه میشود و انتهای بیرونیاش به یک کیسهٔ ادرار وصل است.
۰۳در ساعتهای اول بعد از کارگذاری، پرستار رنگ و حجم ادرار را زیر نظر میگیرد تا از کارکرد درست لوله مطمئن شود.
۰۴کیسه باید همیشه پایینتر از سطح کلیه بماند تا ادرار بهراحتی و بدون برگشت جریان پیدا کند.
۰۵لوله معمولاً هر ۴ تا ۶ هفته توسط اورولوژیست یا رادیولوژیست تعویض میشود تا گرفته یا عفونی نشود.
۰۶محل خروج لوله از پوست را روزی یکبار با آب و صابون ساده بشویید و بعد کاملاً خشک کنید.
۰۷اگر علت انسداد، یعنی سنگ، تنگی یا تومور، با درمان اصلی برطرف شود، پزشک لوله را در یک ویزیت سرپایی کوتاه بیرون میآورد.
۰۸در انسدادهای دائمی، مثل بعضی تومورهای پیشرفته، لوله ممکن است برای همیشه بماند و فقط هر چند هفته تعویض شود.
۰۴ چطور از عفونت و گرفتگی لولهٔ نفروستومی پیشگیری کنیم؟
۰۱کیسهٔ ادرار را همیشه پایینتر از کمر نگه دارید تا ادرار بهراحتی جریان پیدا کند و به عقب برنگردد.
۰۲محل ورود لوله به پوست را خشک و تمیز نگه دارید و بعد از حمام کاملاً خشکش کنید.
۰۳لوله را با چسب یا نگهدارندهٔ مخصوص به پوست ثابت کنید تا در حین خواب یا لباسپوشیدن کشیده نشود.
۰۴در طول روز مایعات کافی بنوشید تا ادرار رقیق بماند و احتمال گرفتگی لوله کم شود.
۰۵سر قرارهای تعویض دورهای لوله حاضر شوید، حتی اگر خودتان مشکلی حس نمیکنید.
۰۶هر تغییر در رنگ، بو یا کدورت ادرار را زود به پزشک اطلاع دهید تا عفونت زودتر کنترل شود.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
آیا با نفروستومی میشود حمام رفت؟
بله، اما باید محل خروج لوله و کیسه از آب مستقیم دور بماند یا با یک پوشش ضدآب پوشانده شود. بعد از حمام هم آن را کاملاً خشک کنید.
نفروستومی چند وقت باید بماند؟
بستگی به علت انسداد دارد. گاهی فقط چند هفته تا رفع مشکل اصلی لازم است، گاهی هم در بیماریهای پیشرفته یا دائمی برای مدت طولانی یا همیشه میماند.
آیا کارگذاری نفروستومی درد دارد؟
خود کارگذاری با بیحسی موضعی تقریباً بیدرد است. چند روز اول ممکن است محل لوله کمی حساس یا دردناک باشد که با یک مسکن ساده کنترل میشود.
میشود با نفروستومی سفر کرد یا سر کار رفت؟
بله، با کمی برنامهریزی. یک کیسهٔ یدکی همراه داشته باشید و اگر سفر طولانی در پیش دارید، تاریخ تعویض بعدی لوله را از قبل با پزشک هماهنگ کنید.
چرا بهجای عمل جراحی، نفروستومی میگذارند؟
چون در انسداد اورژانسی یا عفونت کلیه، اول باید فشار و عفونت را سریع تخلیه کرد. درمان اصلی و قطعی معمولاً بعد از این کار و در شرایط پایدارتر انجام میشود.
فرق نفروستومی با استنت داخلی حالب چیست؟
استنت از داخل بدن و از راه مجرا گذاشته میشود و بیرون بدن دیده نمیشود؛ نفروستومی از راه پوست کمر وارد کلیه میشود و یک کیسهٔ بیرونی دارد. وقتی گذاشتن استنت ممکن نباشد یا جواب ندهد، نفروستومی جایگزین آن است.
خلاصهٔ بالینی
نفروستومی پوستی (PCN) روش کمتهاجمی برای دکامپرسیون سریع سیستم کالیسیل-پلویس در انسداد فوقانی دستگاه ادراری است، بهویژه در پیونفروز و سپسیس اوروژنیک که نیاز فوری به درناژ دارند. اندیکاسیونهای اصلی آن انسداد سنگی، بدخیمیهای لگنی یا رتروپریتوئن، تنگی حالبی و شکست استنتگذاری رتروگرید هستند. انتخاب بین نفروستومی و استنت حالبی دبلجی به وضعیت همودینامیک، آناتومی و بیماری زمینهای بستگی دارد.
۰۱ ارزیابی و ایندیکاسیونهای نفروستومی در انسداد ادراری
۰۱سونوگرافی کلیه برای تأیید هیدرونفروز و درجهبندی اتساع سیستم کالیسیل-پلویس، اولین قدم تشخیصی است.
۰۲CT-KUB بدون کنتراست محل دقیق و علت انسداد را مشخص میکند، بهخصوص در انسداد سنگی.
۰۳آزمایشهای پایه شامل CBC، کراتینین، الکترولیتها و CRP عملکرد کلیه و شدت عفونت را نشان میدهند.
۰۴پیش از شروع آنتیبیوتیک، کشت ادرار و در شک به سپسیس، کشت خون را هم بگیرید.
۰۵کواگولاسیون (PT/PTT/INR) و شمارش پلاکت را پیش از پروسیجر بررسی کنید تا ریسک خونریزی کم شود.
۰۶درد کولیکی حاد کلیوی را از سایر علتهای درد شکم و پهلو افتراق دهید؛ شروع ناگهانی و الگوی موجیاش راهنمای خوبی است.
۰۷در آناتومی پیچیده، مثل کلیهٔ پیوندی، نعلاسبی یا اکتوپیک، پیش از اقدام تصویربرداری تکمیلی با فلوروسکوپی یا CT لازم است.
۰۸پیونفروز، سپسیس اوروژنیک و آنوری انسدادی در کلیهٔ تنها، نفروستومی را اورژانسی میکنند و اولویت را نسبت به موارد الکتیو بالا میبرند.
۰۲ درمان و مدیریت بیمار کاندید نفروستومی طبق گایدلاین
۰۱در پیونفروز یا سپسیس اوروژنیک، دکامپرسیون فوری کلیه با نفروستومی یا استنت حالبی اولویت درمانیست و باید پیش از هر اقدام تعریفی روی سنگ یا تومور انجام شود.
۰۲آنتیبیوتیک وسیعالطیف وریدی را بلافاصله بعد از نمونهگیری کشت شروع کنید و درمان قطعی علت زمینهای را تا کنترل کامل عفونت عقب بیندازید.
۰۳کارگذاری نفروستومی پوستی زیر هدایت سونوگرافی، با یا بدون فلوروسکوپی، ترجیحاً از طریق کالیس خلفی تحتانی یا میانی برای دسترسی ایمنتر انجام میشود.
۰۴در بیمار ناپایدار یا کواگولوپاتیک، نفروستومی با کالیبر حداقلی و سوزن کوچکتر را تا زمان تثبیت وضعیت بیمار ترجیح دهید.
۰۵سایز کاتتر را بر اساس غلظت ادرار و وجود خون یا دبری چرکی انتخاب کنید؛ برای ادرار کدر یا خونی، کاتتر بزرگتر مناسبتر است.
۰۶بعد از کنترل حاد عفونت، درمان تعریفی را برنامهریزی کنید: خارجکردن سنگ با URS، PCNL یا ESWL بسته به سایز و محل، بایپس استنت یا جراحی اصلاحی تنگی حالب.
۰۷در بدخیمی لگنی یا رتروپریتوئن که امکان اصلاح جراحی ندارد، بین نگهداشتن نفروستومی دائمی (با تعویض هر ۴ تا ۶ هفته) یا تبدیل به استنت حالبی فلزی با فاصلهٔ تعویض طولانیتر، بر اساس شرایط بیمار انتخاب کنید.
۰۸در بیمار تککلیه یا نارسایی حاد کلیوی، همزمان با دکامپرسیون، مشورت فوری با نفرولوژی را انجام دهید.
۰۹در فالوآپ، عملکرد کلیه، سونوگرافی دورهای و علائم گرفتگی یا جابهجایی کاتتر را پیگیری کنید.
پرچمهای قرمز بالینی
علائم سپسیس اوروژنیک، شامل تب، تاکیکاردی، افت فشار خون و تغییر سطح هوشیاری، نیاز فوری به دکامپرسیون و بستری دارد.
آنوری انسدادی در بیمار تککلیه یا انسداد دوطرفه، اورژانس مطلق برای دکامپرسیون فوری است.
خونریزی قابلتوجه بعد از کارگذاری، مثل افت هموگلوبین، هماتوم پریرنال یا هماچوری ماسیو، ممکن است نیاز به آمبولیزاسیون داشته باشد.
جابهجایی یا خروج کامل کاتتر همراه با علائم بازگشت انسداد یا اوروم، نیاز فوری به کارگذاری مجدد لوله دارد.
تشکیل اوریومای پریرنال یا نشت مداوم ادرار بهرغم درناژ ظاهراً کافی، مطرحکنندهٔ عملکرد نامناسب کاتتر یا آسیب سیستم کالیسیل است.
۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد دربارهٔ نفروستومی
۰۱گایدلاین EAU در سپسیس اوروژنیک ناشی از انسداد، دکامپرسیون فوری با نفروستومی یا استنت حالبی را بدون تأخیر برای درمان تعریفی سنگ توصیه میکند.
۰۲شواهد نشان میدهد بین نفروستومی پوستی و استنت حالبی رتروگرید از نظر کنترل سپسیس تفاوت معناداری نیست؛ انتخاب بر اساس آناتومی، شرایط بیمار و مهارت تیم انجام میشود.
۰۳گایدلاین AUA بر بررسی کواگولاسیون و تصویربرداری پیش از پروسیجر تأکید دارد تا عوارض خونریزیدهنده کم شود.
۰۴تعویض دورهای کاتتر نفروستومی، هر ۴ تا ۶ هفته، ریسک انسداد، رسوب و عفونت صعودی را کاهش میدهد.
۰۵در بدخیمیهای پیشرفتهٔ لگنی، تصمیم نگهداشتن نفروستومی دائمی باید مشترک با تیم آنکولوژی و بر اساس پروگنوز و کیفیت زندگی بیمار گرفته شود.
