سنگشکنی از راه پوست (PCNL) برای سنگهای بزرگ کلیه
مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۲ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
PCNL برای سنگهای بزرگتر از دو سانتیمتر یا سنگهای شاخگوزنی که سنگشکنی از بیرون بدن روی آنها اثر نمیکند، بهکار میرود.
عمل با یک برش چند میلیمتری در کمر و یک مسیر باریک تا کلیه انجام میشود؛ نیازی به جراحی باز با برش بزرگ نیست.
بیشتر بیماران یک تا سه شب در بیمارستان میمانند و طی چند هفته به فعالیت روزمره برمیگردند.
بعد از عمل معمولاً یک لولهٔ نازک از پهلو و گاهی یک سوند از مجرا برای چند روز باقی میماند.
این روش معمولاً در یک نوبت عمل، بیشترین شانس را برای برداشتن کامل سنگهای بزرگ کلیه فراهم میکند.
۰۱ سنگشکنی از راه پوست (PCNL) برای چه سنگهای کلیهای لازم است؟
۰۱سنگ کلیهٔ بزرگتر از دو سانتیمتر معمولاً با سنگشکنی از بیرون بدن بهتنهایی خرد نمیشود و برای همین PCNL لازم میشود.
۰۲سنگهای بزرگ که شکلی شاخهمانند دارند و بیشتر فضای داخلی کلیه را پر کردهاند (سنگ شاخگوزنی)، بهترین نتیجه را با همین روش میگیرند.
۰۳سنگی که در قسمت پایینی کلیه جا خوش کرده، بهخاطر همین محل بهسختی خودبهخود دفع میشود و اغلب به PCNL نیاز پیدا میکند.
۰۴سنگهای خیلی سخت که با سنگشکنی از بیرون بدن یا آندوسکوپی قبلی جواب ندادهاند، معمولاً با PCNL برداشته میشوند.
۰۵انسداد طولانیمدت کلیه بهخاطر سنگ، که کمکم عملکرد کلیه را تهدید میکند، دلیل دیگری برای انجام PCNL است.
۰۲ قبل از عمل PCNL چه آمادگیهایی لازم است؟
۰۱چند روز قبل از عمل، آزمایش خون و ادرار و بررسی انعقاد خون انجام میشود تا مطمئن شویم عمل برایتان بیخطر است.
۰۲عکس یا سیتیاسکن تازه از کلیه لازم است تا پزشک دقیقترین مسیر رسیدن به سنگ را از قبل نقشهریزی کند.
۰۳اگر عفونت ادراری دارید، باید پیش از عمل کامل درمان شود؛ عمل روی کلیهٔ عفونی خطر زیادی دارد.
۰۴داروهای رقیقکنندهٔ خون مثل وارفارین یا آسپرین را چند روز قبل، با هماهنگی پزشک، قطع میکنید.
۰۵عمل با بیهوشی عمومی انجام میشود؛ از نیمهشب قبل از عمل چیزی نمیخورید و نمینوشید.
۰۶چون معمولاً چند شب در بیمارستان میمانید، از قبل وسایل شخصی و لباس راحت آماده کنید.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
تب یا لرز بعد از عمل
دردی که با مسکن معمولی کم نمیشود یا لحظهبهلحظه بیشتر میشود
خونریزی زیاد و روشن در ادرار یا لختههای بزرگ که قطع نمیشود
قطع کامل ادرار یا کاهش شدید حجم آن
سرگیجه، ضعف شدید یا رنگپریدگی که نشانهٔ احتمالی خونریزی داخلی است
تنگی نفس یا درد قفسهٔ سینه بعد از عمل
با هر کدام از این نشانهها معطل نکنید؛ با اورژانس تماس بگیرید یا سریع به بیمارستان مراجعه کنید.
۰۳ عمل سنگشکنی از راه پوست (PCNL) چطور انجام میشود؟
۰۱بعد از بیهوشی، پزشک ابتدا از راه مجرا یک لولهٔ نازک تا داخل حالب و کلیه میفرستد و از آن مادهٔ حاجب تزریق میکند تا مسیر داخلی کلیه روی تصویر مشخص شود.
۰۲سپس شما را روی شکم یا پهلو میخوابانند و پزشک با کمک اشعهٔ ایکس یا سونوگرافی، یک سوزن باریک را از پوست کمر مستقیم به داخل کلیه میرساند.
۰۳این مسیر کمکم گشاد میشود تا یک لولهٔ کوچک از پوست تا داخل کلیه جا بگیرد؛ دوربین و ابزار خردکردن سنگ از همین مسیر وارد میشود.
۰۴سنگ با لیزر، امواج اولتراسونیک یا ابزار مکانیکی خرد میشود و تکههایش را با مکش یا ابزار مخصوص بیرون میکشند.
۰۵بسته به شرایط، پزشک در پایان یک لولهٔ نازک برای تخلیهٔ خون و ادرار از همان مسیر کمر باقی میگذارد؛ گاهی هم بدون این لوله عمل تمام میشود.
۰۶کل عمل معمولاً یک تا سه ساعت طول میکشد و بیشتر بیماران یک تا سه شب در بیمارستان بستری میمانند.
۰۴ بعد از عمل PCNL چه مراقبتی لازم است؟
۰۱روزهای اول بعد از عمل، درد پهلو و کمی خون در ادرار طبیعی است و کمکم برطرف میشود.
۰۲اگر لولهٔ تخلیهای در کمرتان کار گذاشتهاند، مراقب باشید کشیده یا جابهجا نشود؛ پزشک زمان درآوردنش را مشخص میکند.
۰۳تا دو تا چهار هفته از ورزش شدید و بلندکردن اجسام سنگین خودداری کنید.
۰۴آب فراوان بنوشید تا خون و لختههای ریز راحتتر از مسیر ادراری خارج شوند.
۰۵چند هفته بعد با عکس یا سونوگرافی پیگیری کنید تا از پاکشدن کامل کلیه از سنگ مطمئن شوید.
۰۶علت تشکیل سنگ را با پزشک بررسی کنید تا از تشکیل سنگهای بزرگ بعدی پیشگیری شود.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
عمل PCNL چقدر طول میکشد و چند شب باید بستری بود؟
خود عمل معمولاً یک تا سه ساعت طول میکشد. بیشتر بیماران هم یک تا سه شب در بیمارستان میمانند تا درد و خونریزی احتمالی کنترل شود.
بعد از PCNL چند روز باید استراحت کرد؟
اغلب بیماران دو تا چهار هفته بعد به کارهای سبک روزمره برمیگردند؛ فعالیت سنگین و ورزش را باید تا حدود یک ماه کنار بگذارید.
آیا لولهٔ داخل کمر بعد از عمل PCNL درد دارد؟
کمی احساس ناراحتی در محل لوله طبیعی است، نه دردی شدید. پزشک معمولاً طی چند روز آن را در میآورد.
آیا یک بار عمل PCNL کافی است یا ممکن است تکرار شود؟
برای بیشتر سنگهای بزرگ، یک بار عمل کافی است. اما بسته به اندازه و پیچیدگی سنگ، گاهی یک جلسهٔ دوم یا یک روش تکمیلی مثل سنگشکنی از بیرون بدن یا آندوسکوپی لازم میشود؛ پزشک بعد از عمل این را با تصویربرداری بررسی میکند.
تفاوت PCNL با سنگشکنی از بیرون بدن (ESWL) چیست؟
سنگشکنی از بیرون بدن هیچ برشی لازم ندارد؛ امواج ضربهای سنگ را از بیرون خرد میکنند و برای سنگهای کوچکتر مناسبتر است. PCNL با یک برش کوچک در کمر و دوربین داخل کلیه انجام میشود و برای سنگهای بزرگ یا سختی که سنگشکنی از بیرون بدن جواب نمیدهد، بهکار میرود.
آیا عمل PCNL خطرناک است؟
مثل هر عمل جراحی، احتمال خونریزی و عفونت وجود دارد؛ اما با تجربهٔ تیم جراحی و مراقبت درست، این روش در بیشتر موارد بیخطر و مؤثر انجام میشود. اگر بعد از عمل تب بالا یا خونریزی شدید داشتید، معطل نکنید و با اورژانس تماس بگیرید.
خلاصهٔ بالینی
نفرولیتوتومی پرکوتانئوس (PCNL) روش استاندارد درمان سنگهای بزرگ کلیه (بزرگتر از دو سانتیمتر)، سنگهای شاخگوزنی کامل یا جزئی و سنگهای مقاوم به ESWL یا یورتروسکوپی است. دسترسی مستقیم به سیستم کالیسیل از راه یک ترکت پوستی-کلیوی، بالاترین نرخ عاریبودن از سنگ را در یک جلسه فراهم میکند، اما نسبت به روشهای آندوسکوپیک ریسک خونریزی، سپسیس و آسیب اعضای مجاور بیشتر است. پروگنوز عاریبودن از سنگ به بار سنگی، آناتومی کلیه و تجربهٔ مرکز جراحی بستگی دارد؛ برای همین تکنیک (استاندارد، مینی یا میکرو-PCNL) برای هر بیمار جداگانه انتخاب میشود.
۰۱ ارزیابی و آمادهسازی بیمار پیش از PCNL
۰۱سیتیاسکن بدون کنتراست (NCCT) استاندارد طلایی برای تعیین اندازه، محل دقیق در سیستم کالیسیل (کالیس فوقانی، میانی، تحتانی یا پلویس)، تراکم سنگ و آناتومی کلیه پیش از پروسیجر است.
۰۲سیتی اوروگرافی یا اوروگرافی داخل وریدی برای نقشهبرداری سیستم کالیسیل و برنامهریزی مسیر دسترسی، بهویژه در آناتومی پیچیده یا کلیهٔ نعلاسبی، کمککننده است.
۰۳آنالیز و کشت ادرار الزامی است؛ در کشت مثبت یا پیوری، عفونت باید پیش از عمل با آنتیبیوتیک هدفمند کنترل شود.
۰۴بررسی انعقاد خون (PT/PTT/INR) و قطع داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکت طبق گایدلاین، پیش از عمل ضروری است.
۰۵عملکرد کلیه با کراتینین و GFR ارزیابی میشود؛ در بار سنگی بالا یا کلیهٔ تکی، اسکن رادیوایزوتوپ عملکرد افتراقی کلیه هم در صورت نیاز درخواست میشود.
۰۶اختلال انعقادی اصلاحنشده، عفونت ادراری فعال کنترلنشده و بدشکلی اسکلتی مانع پوزیشندهی پرون، کنتراندیکاسیون نسبی محسوب میشوند؛ بارداری کنتراندیکاسیون مطلق پانکچر پرکوتانئوس با هدایت فلوروسکوپی است.
۰۲ روش انجام و مدیریت بالینی PCNL طبق گایدلاین
۰۱بیمار تحت بیهوشی عمومی، ابتدا در وضعیت لیتوتومی برای گذاشتن کاتتر حالبی و پیلوگرافی رتروگراد قرار میگیرد؛ سپس به وضعیت پرون یا پرون-مایل برمیگردد (پوزیشن سوپاین/والدیویا هم در برخی مراکز رایج است).
۰۲پانکچر کلیوی زیر هدایت فلوروسکوپی یا سونوگرافی از کالیس هدف، ترجیحاً کالیس پوستریور برای کوتاهترین و کمآسیبترین مسیر، انجام میشود.
۰۳ترکت با دیلاتورهای متوالی یا بالونی تا اندازهٔ مناسب (استاندارد ۲۴ تا ۳۰ فرنچ، یا کوچکتر در تکنیک مینی/میکرو-PCNL) گشاد و شیت آمپلاتز جاگذاری میشود.
۰۴نفروسکوپ وارد شیت میشود و سنگ با لیزر هولمیوم، اولتراسونیک، پنوماتیک یا ترکیبی خرد و فرگمنتها با فورسپس یا مکش خارج میشود.
۰۵در بار سنگی پیچیده یا چندکالیسی، دسترسی چندگانه یا رویکرد ترکیبی آندوسکوپیک داخلکلیوی همزمان (ECIRS) نرخ عاریبودن از سنگ را در یک جلسه بالا میبرد.
۰۶در پایان، بسته به میزان خونریزی، تعداد پانکچر و فرگمنت باقیمانده، یکی از این گزینهها انتخاب میشود: نفروستومی، استنت حالبی داخلی (دبلجی)، هر دو یا هیچکدام (PCNL تیوبلس).
۰۷فالوآپ تصویربرداری با KUB، سونوگرافی یا سیتیاسکن کمدوز، پیش از ترخیص یا در ویزیت اول، برای رد فرگمنت باقیمانده و هیدرونفروز الزامی است.
پرچمهای قرمز بالینی
علائم سپسیس ادراری (تب بالای ۳۸.۵ درجه، تاکیکاردی، افت فشار خون، تغییر سطح هوشیاری) نیازمند کشت خون و ادرار فوری، آنتیبیوتیک وریدی وسیعالطیف و بررسی درناژ کافی سیستم کالیسیل است.
افت پیشرونده هموگلوبین، ناپایداری همودینامیک یا هماچوری شدید، مطرحکنندهٔ آسیب عروقی (سودوآنوریسم یا فیستول شریانی-وریدی) است و نیازمند سیتیآنژیوگرافی و احتمالاً آمبولیزاسیون سوپرسلکتیو است.
درد قفسهٔ سینه، تنگی نفس یا کاهش صدای تنفسی بعد از دسترسی سوپراکاستال، مطرحکنندهٔ پنوموتوراکس یا هیدروتوراکس است و نیازمند گرافی فوری قفسهٔ سینه و در صورت لزوم تخلیهٔ آن است.
درد شکمی، تب یا علائم پریتونیت، مطرحکنندهٔ آسیب کولون یا سایر احشاست و نیازمند تصویربرداری فوری و مشاورهٔ جراحی است.
آنوری یا رتانسیون حاد ادرار بعد از انسداد یا خروج نفروستومی یا سوند مثانه، نیازمند بررسی فوری بازبودن مسیر تخلیه یا کاتتریزاسیون مجدد است.
۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد PCNL
۰۱طبق گایدلاین EAU، PCNL خط اول درمان برای سنگهای کلیوی بزرگتر از دو سانتیمتر، سنگهای شاخگوزنی و سنگهای قطب تحتانی بزرگتر از ۱.۵ سانتیمتر با آناتومی نامساعد است.
۰۲مقایسهٔ تکنیکهای استاندارد، مینی و میکرو-PCNL نشان میدهد هرچه سایز ترکت کوچکتر باشد، خونریزی و نیاز به ترانسفیوژن کمتر میشود، هرچند ممکن است زمان عمل طولانیتر شود.
۰۳رویکرد ترکیبی ECIRS، یعنی دسترسی همزمان رتروگراد و آنتگراد در یک نشست، در بار سنگی پیچیده نرخ عاریبودن از سنگ را نسبت به PCNL تنها بالا میبرد.
۰۴PCNL تیوبلس یا توتالتیوبلس در بیماران منتخب، یعنی بدون خونریزی قابلتوجه و بدون فرگمنت باقیمانده، درد و طول بستری را بدون افزایش عوارض کم میکند.
۰۵پروفیلاکسی آنتیبیوتیکی پیش از عمل طبق گایدلاین حتی در کشت ادرار منفی هم توصیه میشود؛ چون ریسک سپسیس بعد از PCNL مستقل از عفونت پایه هم به حجم سنگ و طول عمل بستگی دارد.
منابع
گایدلاین انجمن اورولوژی اروپا (EAU) دربارهٔ سنگهای ادراری
گایدلاین مشترک AUA و انجمن اندویورولوژی دربارهٔ مدیریت جراحی سنگهای کلیه و حالب
گایدلاین NICE (بریتانیا) دربارهٔ ارزیابی و درمان سنگهای کلیه و حالب
