مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۶ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
بیشتر سرطانهای کلیه هیچ علامتی ندارند؛ اغلب وقتی سونوگرافی یا سیتیاسکن را برای یک مشکل کاملاً بیربط میگیرید، تصادفی کشف میشوند.
سهنشانهی کلاسیک «خون در ادرار، درد پهلو و تودهی قابللمس» با هم، امروز نادر است و بیشتر نشانهی پیشرفتهبودن بیماری در لحظهی تشخیص است.
در بسیاری از تومورهای کوچک، بهجای برداشتن کل کلیه، فقط بخش درگیر را با جراحی حفظکلیه برمیدارند و کارکرد کلیه دستنخورده میماند.
وقتی تومور کوچک و محدود به کلیه باشد، شانس درمان قطعی با جراحی بسیار بالاست؛ هرچه بیماری در زمان تشخیص پیشرفتهتر باشد، برنامهی درمان پیچیدهتر میشود.
در سرطان کلیهای که به اندامهای دیگر پخش شده، داروهای هدفمند و ایمونوتراپی جای شیمیدرمانی سنتی را گرفتهاند و میتوانند سالها بیماری را کنترل کنند.
۰۱ علائم سرطان کلیه چیست؟
۰۱در مراحل اولیه معمولاً هیچ نشانهای وجود ندارد؛ بیشتر تومورهای کوچک تنها در سونوگرافی یا سیتیاسکن شکمیای که برای مشکل دیگری گرفته شده، دیده میشوند.
۰۲خون روشن یا قهوهای در ادرار بدون هیچ دردی، شایعترین نشانهی هشداردهندهی سرطان کلیه است، حتی اگر فقط یکبار و بهطور گذرا دیده شود.
۰۳درد مبهم و پیوسته در پهلو یا کمر ممکن است ایجاد شود؛ برخلاف درد موجی و حملهای سنگ کلیه، این درد معمولاً ثابت و کسلکننده است.
۰۴تودهای که در پهلو یا شکم لمس میشود، معمولاً نشانهی بیماری نسبتاً پیشرفته است.
۰۵کاهش وزن بیدلیل، تب طولانی بدون عفونت مشخص، تعریق شبانه و خستگی غیرعادی میتوانند نشانهی گسترش بیماری در بدن باشند.
۰۶بالارفتن تازهی فشار خون یا آزمایش خون غیرعادی مثل کمخونی یا برعکس افزایش غیرمعمول گلبولهای قرمز، گاهی تنها نشانهی غیرمستقیم تومور کلیه است و پزشک را به بررسی بیشتر وامیدارد.
۰۲ چرا سرطان کلیه ایجاد میشود؟
۰۱سیگار کشیدن مهمترین عامل خطر قابلپیشگیری سرطان کلیه است.
۰۲اضافهوزن و چاقی خطر ابتلا را بیشتر میکنند.
۰۳فشارخون بالای کنترلنشده در درازمدت هم به بروز سرطان کلیه کمک میکند.
۰۴سابقهی خانوادگی سرطان کلیه یا سندرومهای ژنتیکی خاص، که کلیه را مستعد تومورهای چندگانه میکنند، خطر را بالا میبرند.
۰۵نارسایی مزمن کلیه، بهویژه در کسانی که سالهاست دیالیز میشوند و کیستهای اکتسابی کلیه دارند، خطر را افزایش میدهد.
۰۶قرارگرفتن طولانیمدت در معرض برخی مواد شیمیایی صنعتی هم از عوامل خطر است.
۰۷سن بالا و جنسیت مرد هم از عوامل خطرند؛ بیشتر بیماران، مردان بالای ۶۰ سالاند.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
دیدن خون روشن یا لخته در ادرار، حتی یکبار و بدون درد؛ همین امروز وقت پزشک بگیرید، نه چند روز بعد.
درد ناگهانی و بسیار شدید پهلو همراه با افت فشار، سرگیجه یا رنگپریدگی میتواند نشانهی خونریزی داخلی باشد؛ در این حالت با اورژانس تماس بگیرید.
تورم ناگهانی هر دو پا یا برجستهشدن غیرعادی رگهای دیوارهی شکم را جدی بگیرید و در اسرعوقت به پزشک مراجعه کنید.
اگر سابقهی سرطان کلیه دارید و درد شدید و مقاوم استخوان، بهویژه در کمر یا لگن، سراغتان میآید، حتماً به پزشک مراجعه کنید.
ضعف ناگهانی دست یا پا، یا مشکل تازه در کنترل ادرار و مدفوع، یک وضعیت اورژانسی است؛ بیدرنگ با اورژانس تماس بگیرید.
گیجی، بیقراری شدید یا بیحالی غیرعادی همراه با تشنگی زیاد و کمآبی بدن در کسی که سابقهی سرطان کلیه دارد، میتواند نشانهی بالارفتن خطرناک کلسیم خون باشد؛ در این حالت با اورژانس تماس بگیرید.
۰۳ سرطان کلیه چطور درمان میشود؟
۰۱برای بیشتر تومورهای کوچک، جراحی بهشکل «حفظکلیه» انجام میشود: فقط بخش سرطانی برداشته میشود و باقی کلیه سرجایش میماند و به کار خود ادامه میدهد.
۰۲اگر تومور بزرگ یا در جای پیچیدهای باشد، پزشک ممکن است برداشتن کامل کلیه را پیشنهاد بدهد؛ کلیهی سالم دیگر معمولاً بهتنهایی از پس کار هر دو کلیه برمیآید.
۰۳در سالمندان یا کسانی که آمادگی جسمی کافی برای جراحی ندارند، برای تومورهای بسیار کوچک میتوان بهجای عمل، فقط رشد تومور را با تصویربرداری دورهای زیر نظر گرفت. روش دیگر، نابودکردن تومور با گرما یا سرما از راه یک سوزن نازک و بدون جراحی باز است.
۰۴در بیمارانی که خطر بازگشت بیماری بالاست، پزشک ممکن است بعد از جراحی یک دوره ایمونوتراپی تجویز کند تا احتمال عود کمتر شود.
۰۵اگر سرطان به اندامهای دیگر مثل ریه یا استخوان پخش شده باشد، برخلاف بیشتر سرطانهای دیگر، درمان اصلی شیمیدرمانی نیست؛ داروهای خوراکی هدفمند و تزریق ایمونوتراپی جای آن را گرفتهاند و میتوانند سالها بیماری را کنترل کنند.
۰۶عوارض این داروها، مثل فشارخون بالا، اسهال یا خستگی، با تنظیم درمان و مراقبت منظم پزشک قابلکنترل است؛ آزمایش و تصویربرداری دورهای بخش جدانشدنی درمان است.
۰۴ چطور از سرطان کلیه پیشگیری کنیم؟
۰۱سیگار را کنار بگذارید؛ همین یک قدم بهتنهایی خطر سرطان کلیه را بهروشنی کم میکند.
۰۲وزن خود را در محدودهی سالم نگه دارید و فعالیت بدنی منظم داشته باشید.
۰۳فشار خون را مرتب کنترل کنید و اگر بالا بود، درمانش را جدی بگیرید.
۰۴اگر سابقهی خانوادگی سرطان کلیه یا بیماریهای ژنتیکی مرتبط دارید، دربارهی غربالگری زودتر و مشاورهی ژنتیک با پزشک صحبت کنید.
۰۵اگر شغلتان با مواد شیمیایی صنعتی سروکار دارد، اصول ایمنی و تجهیزات محافظ را جدی بگیرید.
۰۶اگر برای هر دلیل دیگری سونوگرافی یا سیتیاسکن گرفتید و پزشک به تودهای در کلیه اشاره کرد، پیگیریاش را جدی بگیرید؛ هرچه زودتر کشف شود، شانس درمان قطعی بیشتر است.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
توده یا کیستی که در سونوگرافی اتفاقی در کلیهام پیدا شده، حتماً سرطان است؟
نه. بیشتر کیستهای سادهی کلیه کاملاً خوشخیماند و نیازی به هیچ اقدامی ندارند. وقتی توده جامد باشد یا دیواره و ساختار کیست غیرعادی بهنظر برسد، پزشک با سیتیاسکن دقیقتر یا امآرآی روشن میکند که توده مشکوک به سرطان است یا نه. بسیاری از سرطانهای کوچک کلیه دقیقاً همینطور، یعنی اتفاقی، کشف و در مرحلهای کاملاً قابلدرمان برداشته میشوند.
اگر یکی از کلیههایم را بهخاطر سرطان بردارند، میتوانم زندگی عادی داشته باشم؟
بله. یک کلیهی سالم بهتنهایی از پس کار هر دو کلیه برمیآید و اکثر افراد بعد از دورهی نقاهت زندگی کاملاً عادی دارند. به همین دلیل پزشکان تا جایی که ممکن باشد ترجیح میدهند فقط بخش سرطانی را بردارند و کلیه را نگه دارند؛ این کار خطر نارسایی کلیه در آینده را کمتر میکند.
سرطان کلیه در مراحل اول چه علامتی دارد؟
در بیشتر موارد هیچ علامتی ندارد؛ به همین دلیل امروز بیشتر سرطانهای کلیه نه با یک نشانهی مشخص، بلکه در میانهی بررسیِ مشکلی کاملاً دیگر، بهطور اتفاقی کشف میشوند. چکاپ و سونوگرافی دورهای همین احتمال کشف زودهنگام را بالا میبرد.
سرطان کلیه به کجا پخش میشود و چقدر زود این اتفاق میافتد؟
شایعترین مقصدها ریه، استخوان، غدد لنفاوی، کبد و مغز هستند. سرعت پیشرفت در افراد مختلف خیلی فرق میکند؛ برخی تومورهای کوچک سالها تقریباً بدون تغییر میمانند و برخی سریعتر رشد میکنند. پزشک بر اساس اندازه، نوع بافت تومور و مرحلهی بیماری، برنامهی پیگیری را برای هر بیمار جداگانه تنظیم میکند.
آیا سرطان کلیه فقط با جراحی کاملاً درمان میشود؟
وقتی تومور فقط داخل کلیه است، جراحی میتواند بیماری را کاملاً ریشهکن کند و شانس بهبودی کامل بسیار بالاست. هرچه تومور بزرگتر یا به بافتهای اطراف نزدیکتر باشد، احتمال بازگشت بیماری بعد از جراحی بیشتر میشود و پزشک ممکن است بعد از عمل یک دوره داروی کمکی هم پیشنهاد بدهد.
اگر سرطان کلیه به اندامهای دیگر پخش شده باشد، دیگر درمانی وجود ندارد؟
درمان وجود دارد و در سالهای اخیر پیشرفت زیادی کرده است. داروهای هدفمند و ایمونوتراپی میتوانند رشد تومور را برای مدت طولانی، گاهی چند سال، متوقف یا کنترل کنند. انتخاب دارو بر اساس سرعت پیشرفت بیماری و وضعیت عمومی بیمار مشخص میشود و نیاز به پیگیری منظم دارد.
خلاصهٔ بالینی
کارسینوم سلول کلیوی (RCC) شایعترین بدخیمی کلیه در بزرگسالان است و امروزه در بیش از نیمی از موارد بهطور اتفاقی، در سونوگرافی یا سیتیاسکن شکمی انجامشده برای علتی دیگر، کشف میشود. زیرتیپ سلول شفاف حدود سهچهارم موارد را تشکیل میدهد و مسیر VHL-HIF-VEGF محور اصلی رگزایی تومور و هدف اصلی داروهای ضدرگزایی است. انتخاب بین جراحی حفظکلیه (پارشیال نفرکتومی)، نفرکتومی رادیکال و درمان سیستمیک بر پایهی مرحلهی TNM، اندازه و پیچیدگی تومور، عملکرد کلیه و وضعیت عمومی بیمار تعیین میشود.
۰۱ تشخیص و مرحلهبندی سرطان کلیه
۰۱شرححال باید هماچوری (معمولاً بدون درد)، درد مبهم و پیوستهی پهلو در تمایز از کولیک کلاسیک سنگ، علائم سیستمیک (کاهش وزن، تب، تعریق شبانه)، سابقهی سیگار، چاقی، فشارخون بالا، بیماری مزمن کلیه یا دیالیز، مواجههی شغلی و سابقهی خانوادگی را پوشش دهد؛ معاینه شامل بررسی تودهی پهلو یا شکم، واریکوسل غیرقابلکولاپس، وضعیت عمومی و علائم متاستاز است.
۰۲آزمایشهای پایه شامل آنالیز ادرار (و در صورت شک به عفونت، کشت ادرار)، شمارش کامل سلولهای خونی (کمخونی یا کمتر شایع پلیسیتمی پارانئوپلاستیک)، کراتینین و eGFR پیش از هر تصمیم جراحی، کلسیم، تستهای کبدی و آلکالینفسفاتاز، و در موارد منتخب LDH است.
۰۳سیتیاسکن چندفازی شکم و لگن با و بدون کنتراست، یا امآرآی در نارسایی کلیه و حساسیت به کنتراست، استاندارد تعیین ماهیت توده است؛ افزایش دانسیته بیش از ۱۵ تا ۲۰ واحد هانسفیلد پس از کنتراست بهنفع بدخیمی است.
۰۴تودههای کیستیک بر اساس طبقهبندی بوسنیاک (Bosniak I تا IV) دستهبندی میشوند؛ IIF نیازمند پیگیری تصویربرداری منظم است و III و IV معمولاً کاندید جراحیاند.
۰۵سیتی قفسهی سینه برای رد متاستاز ریوی، همراه با ارزیابی عملکرد کلیه، بخش الزامی مرحلهبندی پیش از هر تصمیم جراحی است؛ تصویربرداری استخوان یا مغز فقط بر اساس علامت، یافتهی آزمایشگاهی یا شک بالینی درخواست میشود، نه بهصورت روتین برای همه.
۰۶بیوپسی تجسمی توده در ضایعات کوچک با نمای مبهم، پیش از ابلیشن یا سرویلانس فعال، و پیش از شروع درمان سیستمیک بدون نفرکتومی قبلی، ارزش بالینی روشنی دارد؛ در تودهای که مستقیماً کاندید جراحی است و نتیجه تصمیم را تغییر نمیدهد، الزامی نیست.
۰۷مرحلهبندی TNM (اندازهی تومور، تهاجم به چربی دور کلیه یا سیستم کالیس-پلویس، گسترش به ورید کلیوی یا اجوف، درگیری گرهای و متاستاز دور) همراه با امتیاز نفرومتری RENAL برای برنامهریزی جراحی حفظکلیه (پارشیال نفرکتومی) ثبت میشود.
۰۸تشخیصهای افتراقی شامل آنکوسیتوما، آنژیومیولیپوما، کیست پیچیده، آبسه، تومور یوروتلیال، لنفوم و متاستاز به کلیه است؛ در سن پایین، تومور دوطرفه یا چندکانونی، مشاورهی ژنتیک برای سندرومهای ارثی مثل فونهیپل-لینداو باید مطرح شود.
۰۲ درمان و مدیریت سرطان کلیه طبق گایدلاین
۰۱برای تودههای cT1a (کوچکتر از ۴ سانتیمتر) و اغلب cT1b، جراحی حفظکلیه (پارشیال نفرکتومی) استاندارد درمان است؛ نتایج آنکولوژیک آن با نفرکتومی رادیکال برابر است و حفظ عملکرد کلیه در آن بهتر است.
۰۲در تککلیه، درگیری دوطرفه، نارسایی مزمن کلیه از پیشموجود یا سندرومهای ارثی مثل فونهیپل-لینداو، جراحی حفظکلیه اندیکاسیون مطلق دارد و فارغ از اندازهی تومور در نظر گرفته میشود.
۰۳رویکرد رباتیک یا لاپاراسکوپیک با حداقلسازی زمان ایسکمی گرم، ترجیحاً زیر ۲۵ تا ۳۰ دقیقه، نسبت به جراحی باز در بیشتر مراکز ارجحیت روزافزون دارد.
۰۴برای تومورهای بزرگ، پیچیده یا نامناسب برای جراحی حفظکلیه، نفرکتومی رادیکال روش انتخابی است؛ لنفادنکتومی روتین در نبود درگیری واضح گره توصیه نمیشود و آدرنالکتومی فقط در تهاجم مستقیم انجام میشود.
۰۵در تومور همراه با ترومبوز ورید کلیوی یا ورید اجوف، تصمیم جراحی به سطح گسترش ترومبوز بستگی دارد و باید در مرکز باتجربه و با تیم چندتخصصی (جراح عروق، گاهی جراح قلب) برنامهریزی شود؛ همین اصل برای غدد لنفاوی مشکوک یا حجیم صادق است.
۰۶در بیماران سالمند یا پرخطر جراحی با تودهی کوچک، سرویلانس فعال با تصویربرداری دورهای یا ابلیشن حرارتی (کرایوابلیشن یا رادیوفرکوئنسی) جایگزین معقول جراحی است؛ ابلیشن معمولاً پس از بیوپسی تأییدی انجام میشود.
۰۷پمبرولیزوماب ادجوانت پس از جراحی در سرطان سلول شفاف پرخطر، احتمال عود را کاهش میدهد و بخشی از استاندارد مراقبت شده است؛ سود، سمیت ایمنی و اثر آن بر درمانهای بعدی باید با بیمار در میان گذاشته شود.
۰۸در بیماری متاستاتیک، استراتیفیکیشن ریسک IMDC خط درمان را تعیین میکند: ترکیب دو داروی ایمونوتراپی (نیوولوماب-ایپیلیموماب) برای ریسک متوسط تا پرخطر، یا ترکیب ایمونوتراپی-TKI (پمبرولیزوماب-آکسیتینیب، نیوولوماب-کابوزانتینیب، پمبرولیزوماب-لنواتینیب) در بیشتر بیماران صرفنظر از گروه ریسک، خط اول ارجح است؛ TKI تکدارو برای ریسک مطلوب یا منع مصرف ایمونوتراپی جایگزین میماند.
۰۹نفرکتومی سیتورداکتیو دیگر روتین نیست و فقط در بیماران منتخب با بار متاستاتیک کم یا پاسخ خوب به درمان سیستمیک بررسی میشود؛ برای متاستاز محدود یا علامتدار، رزکسیون جراحی ضایعه یا پرتودرمانی استریوتاکتیک، در کنار درمان سیستمیک، قابلبررسی است.
۱۰در نبود پاسخ یا پیشرفت بیماری، خط دوم (کابوزانتینیب یا لنواتینیب-اورولیموس) بررسی میشود؛ فالوآپ پس از درمان با تصویربرداری قفسهی سینه و شکم بر اساس ریسک عود، حداقل پنج سال، همراه با پایش eGFR، کنترل فشار خون و پرهیز از داروهای نفروتوکسیک ادامه مییابد.
پرچمهای قرمز بالینی
هماچوری ماکروسکوپیک بدون درد، حتی گذرا، نیازمند ارجاع فوری اورولوژی برای سیستوسکوپی و تصویربرداری کامل مسیر ادراری است؛ در خونریزی شدید با لخته، خطر رتانسیون ادراری وجود دارد و ممکن است به کاتتر سهراهه و شستوشوی مداوم مثانه نیاز باشد.
علائم ترومبوز تومورال ورید اجوف تحتانی (ادم دوطرفهی اندام تحتانی، واریکوسل چپ غیرقابلکولاپس در وضعیت خوابیده، یا اتساع وریدهای دیوارهی شکم) نیازمند تصویربرداری وریدی فوری و برنامهریزی جراحی چندتخصصی است.
پارگی خودبهخودی تومور با خونریزی رتروپریتونئال (درد ناگهانی شدید پهلو، افت فشار خون، تودهی حساس پهلو) یک اورژانس جراحی است.
انسداد حاد ادراری یا هیدرونفروز شدید ناشی از فشار تومور یا لخته، بهویژه در کلیهی منفرد، نیازمند تخلیهی فوری با استنت حالبی (دبلجی) یا نفروستومی پوستی است؛ تب همزمان میتواند نشانهی سپسیس ادراری باشد و درمان ضدمیکروبی فوری را ایجاب میکند.
هایپرکلسمی پارانئوپلاستیک علامتدار با گیجی و کمآبی شدید، پیش از هر اقدام دیگر نیازمند درمان فوری است.
علائم فشردگی نخاع ناشی از متاستاز ستون فقرات (ضعف اندام، اختلال اسفنکتر) یک اورژانس آنکولوژیک است و به امآرآی فوری و مداخلهی سریع (رادیوتراپی یا جراحی) نیاز دارد.
افت حاد عملکرد کلیه یا آنوری پس از جراحی حفظکلیه یا در بیمار تککلیه، نیازمند ارزیابی فوری نفرولوژی و رد انسداد است.
اسهال شدید، زردی یا افزایش قابلتوجه آنزیمهای کبدی، تنگینفس یا سرفهی تازه، و اختلال هورمونی علامتدار (مثل نارسایی آدرنال) طی ایمونوتراپی، باید بهعنوان سمیت ایمنی در نظر گرفته شود؛ ارزیابی سریع و توقف موقت یا دائم درمان طبق پروتکل لازم است.
۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد در سرطان کلیه
۰۱مرحلهی TNM در زمان تشخیص و کیفیت جراحی، دو تعیینکنندهی اصلی پروگنوز در RCC موضعی هستند؛ امتیاز نفرومتری RENAL دقت برنامهریزی جراحی حفظکلیه را بالا میبرد.
۰۲مطالعات مقایسهای برابری آنکولوژیک جراحی حفظکلیه را با نفرکتومی رادیکال در تومورهای T1 نشان دادهاند و مزیت آن در حفظ عملکرد کلیه و کاهش نارسایی مزمن کلیه در درازمدت روشن است.
۰۳کارآزمایی CARMENA نشان داد نفرکتومی سیتورداکتیو در بیماران ریسک متوسط تا پرخطر متاستاتیک، نسبت به شروع مستقیم درمان سیستمیک برتری بقای قطعی ندارد؛ جایگاه آن اکنون انتخابی است، نه روتین.
۰۴کارآزمایی KEYNOTE-564 نشان داد پمبرولیزوماب ادجوانت در RCC سلول شفاف پرخطر پس از جراحی، بقای بدون بیماری را بهطور معنیداری بهبود میبخشد.
۰۵ترکیبهای ایمونوتراپی-ایمونوتراپی و ایمونوتراپی-TKI در کارآزماییهای فاز سه (CheckMate 214، KEYNOTE-426، CheckMate 9ER) بقای کلی بهتری نسبت به سونیتینیب تکدارو در خط اول بیماری متاستاتیک نشان دادهاند.
