خانه/اورولوژی کودکان/ختنهٔ نوزاد و کودک: بهترین سن، روش انجام و مراقبت پس از آن
اورولوژی کودکان
ختنهٔ نوزاد و کودک: بهترین سن، روش انجام و مراقبت پس از آن
مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۶ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
ختنه یعنی برداشتنِ پوستِ اضافیِ نوکِ آلتِ تناسلیِ پسر؛ در ایران بیشترِ خانوادهها آن را بهدلیلِ آدابِ دینی و خانوادگی در همان سالهایِ اولِ زندگیِ کودک انجام میدهند.
هرچه ختنه در سنِ پایینتری و بهویژه در دورانِ نوزادی انجام شود، عمل سادهتر، خونریزی کمتر و دورانِ بهبودی کوتاهتر است.
پیش از هر ختنهای، پزشک باید مطمئن شود سوراخِ ادرار در جایِ طبیعیِ نوکِ آلت قرار دارد؛ اگر مجرا در جایِ درست نباشد، باید ختنه را تا بعد از جراحیِ اصلاحی بهتعویق انداخت.
چند روزِ اول کمی تورم و یک لایهٔ نازکِ زردرنگ روی سرِ آلت طبیعی است و نشانهٔ عفونت نیست.
اگر خونریزی بند نیاید، کودک تا چند ساعت ادرار نکند، یا محلِ عمل قرمز، متورم و چرکی شود، باید فوری با پزشک یا اورژانس تماس گرفت.
۰۱ ختنه در نوزاد و کودک چه زمانی لازم یا توصیه میشود؟
۰۱در بیشترِ خانوادههای ایرانی، ختنه یک تصمیمِ رایجِ دینی و فرهنگی است و انجامش نیازی به یک دلیلِ پزشکیِ جداگانه ندارد.
۰۲اگر پوستِ نوکِ آلت آنقدر تنگ باشد که موقعِ ادرارکردن مثلِ بادکنک باد کند یا جریانِ ادرار را نازک و ضعیف کند، این تنگی مشکلساز است و پزشک معمولاً ختنه را پیشنهاد میدهد.
۰۳التهاب و قرمزیِ مکررِ سرِ آلت همراه با ترشح یا بویِ بد، بهخصوص اگر چند بار در سال تکرار شود، یکی از دلایلِ شایعِ توصیهٔ ختنه در پسربچههاست.
۰۴اگر پوستِ عقبرفتهٔ نوکِ آلت گیر کند و برنگردد و سرِ آلت متورم و دردناک شود، این یک وضعیتِ فوری است که باید همانروز درمان شود؛ بعد از رفعِ آن، پزشک معمولاً برای پیشگیری از تکرار، ختنه را توصیه میکند.
۰۵گاهی نوکِ پوستِ ختنهگاه سفید، سفت و واقعاً تنگ میشود، نه فقط چسبیده؛ این حالت با تنگیِ طبیعیِ دورانِ کودکی فرق دارد و نیازمندِ بررسیِ پزشک و اغلب ختنه است.
۰۶در پسرِ کوچکتری که عفونتِ ادراریاش چند بار تکرار شده و همراه با یک ناهنجاریِ ادراریِ زمینهای است، پزشک ممکن است ختنه را بهعنوانِ یکی از راهکارهای کاهشِ خطرِ عفونت مطرح کند.
۰۲ بهترین سن برای ختنهٔ نوزاد و کودک چه زمانی است؟
۰۱از نظرِ فنی، دورانِ نوزادی -بهخصوص هفتههایِ اول تا چند ماهگی- بهترین زمان برایِ ختنه است؛ در این سن عمل کوتاه، بیحسیِ موضعی کافی و بهبودی سریع است.
۰۲بسیاری از خانوادههای ایرانی زمانِ ختنه را بر اساسِ آدابِ خودشان، بینِ چند روزگی تا چند سالگی، انتخاب میکنند؛ اما هرچه این زمان به دورانِ نوزادی نزدیکتر باشد، عمل برایِ کودک راحتتر است.
۰۳اگر کودک از دورانِ نوزادی گذشته و به سنِ همکارینکردن رسیده باشد -معمولاً بعد از یکی دو سالگی- ختنه دیگر با بیحسیِ ساده ممکن نیست و باید زیرِ بیهوشیِ عمومی در اتاقِ عمل انجام شود.
۰۴پیش از ختنهٔ نوزادیِ برنامهریزیشده، پزشک باید محلِ سوراخِ ادرار را با دقت معاینه کند؛ اگر این سوراخ در جایِ طبیعیِ نوکِ آلت نباشد -یعنی کودک هیپوسپادیاس داشته باشد- ختنه نباید انجام شود، چون همان پوستِ اضافه بعداً برایِ جراحیِ اصلاحیِ مجرا لازم میشود.
۰۵اگر نوزاد زودتر از موعد یا با وزنِ کم بهدنیا آمده، از نظرِ عمومی ناپایدار است، یا شکلِ ظاهریِ دستگاهِ تناسلیاش واضح نیست، ختنه باید تا اطمینانِ کاملِ پزشک بهتعویق بیفتد.
۰۶اگر در خانواده سابقهٔ یک بیماریِ خونریزیدهنده مثلِ هموفیلی وجود دارد، پیش از ختنهٔ نوزاد باید این موضوع را با پزشک در میان گذاشت تا در صورتِ نیاز، آزمایشِ انعقادی انجام شود.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
اگر با فشارِ آرام و پیوسته روی محلِ عمل بهمدتِ چند دقیقه خونریزی بند نیاید، یا پانسمان بهطورِ مکرر خیسِ خون شود، بیدرنگ با اورژانس تماس بگیرید.
اگر کودک تا شش تا هشت ساعت بعد از عمل اصلاً ادرار نکرد، یا برایِ ادرارکردن بهشدت زور بزند و چیزی خارج نشود، همانروز با پزشک یا اورژانس تماس بگیرید.
قرمزیِ گسترشیابنده، تورمِ رو به افزایش، ترشحِ چرکی یا بویِ بدِ محلِ عمل، بهخصوص همراه با تب، نشانهٔ عفونت است و باید همانروز پزشک را در جریان گذاشت.
اگر حلقهٔ پلاستیکی بعد از دو تا سه هفته نیفتاده یا نوکِ آلتِ زیرِ آن کبود، بنفش یا بسیار متورم شده، همانروز با پزشک تماس بگیرید؛ این حالت را نادیده نگیرید.
بیحالیِ شدید، کمخوریِ مداوم، گریهٔ آرامنشدنی یا تبِ بالا در روزهایِ بعد از عمل را جدی بگیرید و فوری با اورژانس تماس بگیرید.
۰۳ ختنهٔ نوزاد و کودک چطور انجام میشود؟
۰۱در دورانِ نوزادی، پزشک معمولاً از یک دستگاهِ کوچکِ کلمپ یا یک حلقهٔ پلاستیکیِ کوچک استفاده میکند؛ قبل از کار، محل با کِرم یا تزریقِ بیحسیِ موضعی بیحس میشود و کلِ کار معمولاً کمتر از نیم ساعت طول میکشد.
۰۲در روشِ حلقهٔ پلاستیکی، پزشک حلقه را روی نوکِ آلت میگذارد و پوستِ اضافه را دورِ آن میبندد؛ این حلقه خودش طیِ یکی دو هفته میافتد و نباید بهزور کنده شود.
۰۳در نوزادانی که به هر دلیل زودتر از دورانِ نوزادی برنامهریزی نشده و به سنِ بالاتر رسیدهاند، معمولاً کارِ ختنه در اتاقِ عمل و زیرِ بیهوشیِ عمومی انجام میشود تا کودک کاملاً بیدرد و بیحرکت بماند.
۰۴در این روش، پزشک پوستِ اضافه را با برش و بخیههایِ ظریفِ جذبشونده برمیدارد؛ کودک همان روز به هوش میآید و اغلب همان روز یا روزِ بعد به خانه میرود.
۰۵بعد از برداشتنِ پوستِ اضافه، محلِ عمل با گاز یا پمادِ مخصوص پانسمان میشود و پزشک دربارهٔ تعویضِ پانسمان و شستوشویِ روزهایِ بعد توضیح میدهد.
۰۶دردِ بعد از ختنه در بیشترِ کودکان خفیف است و با مسکنِ تجویزیِ پزشک و آرامنگهداشتنِ کودک بهخوبی کنترل میشود.
۰۴ بعد از ختنهٔ نوزاد و کودک چه مراقبتی لازم است؟
۰۱در نوزاد، پوشک را شل ببندید و مرتب عوض کنید تا محلِ عمل کمتر با ادرار و مدفوع تماس داشته باشد و کمتر مالش ببیند.
۰۲در هر تعویضِ پوشک، محل را فقط با آبِ ولرم بشویید و پمادی را که پزشک گفته -مثلِ وازلین یا پمادِ مخصوص- روی آن بمالید تا به پوشک یا لباس نچسبد.
۰۳دیدنِ کمی تورم یا یک لایهٔ نازکِ زردِ روشن روی سرِ آلت در روزهایِ اول طبیعی است؛ این دلمهٔ بهبودی است، نه چرک، و خودش کمکم از بین میرود.
۰۴اگر از حلقهٔ پلاستیکی استفاده شده، اجازه دهید خودش بیفتد؛ اگر بعد از دو تا سه هفته هنوز نیفتاده یا نوکِ آلت زیرِ آن متورم و کبود به نظر میرسد، همانروز با پزشک تماس بگیرید.
۰۵تا وقتی پزشک چراغِ سبز نداده، کودک را در وان یا استخر غرق نکنید؛ شستوشویِ سرپایی و آرام کافی است.
۰۶لباس و پوشکِ گشاد بپوشانید تا فشار و سایش روی محلِ عمل کم شود، و نوبتِ ویزیتِ پیگیریِ پزشک را از دست ندهید.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
بهترین سن برای ختنهٔ نوزاد پسر چه زمانی است؟
از نظرِ پزشکی، هرچه سن پایینتر باشد، عمل سادهتر، خونریزی کمتر و بهبودی سریعتر است؛ به همین دلیل دورانِ نوزادی معمولاً بهترین زمان شناخته میشود. زمانِ دقیقِ انجام را خانواده معمولاً با توجه به آدابِ خودشان و با مشورتِ پزشک انتخاب میکند.
ختنهٔ نوزاد چقدر درد دارد؟
با بیحسیِ موضعیِ درست، دردِ حینِ عمل کنترل میشود و بیشترِ نوزادان فقط کمی بیقراری نشان میدهند. چند روزِ اول ممکن است کمی حساسیت و ناراحتیِ خفیف در محلِ عمل باشد که با مسکنِ تجویزیِ پزشک بهخوبی کنترل میشود.
بعد از ختنه چند روز طول میکشد تا محل خوب شود؟
در بیشترِ نوزادان و کودکان، محلِ عمل ظرفِ یک تا دو هفته خوب میشود. اگر از حلقهٔ پلاستیکی استفاده شده باشد، خودِ حلقه هم معمولاً در همین بازهٔ زمانی میافتد.
ترشحِ زردرنگ روی سرِ آلت بعد از ختنه طبیعی است؟
بله؛ لایهٔ نازکِ زرد یا سفیدرنگی که روی محلِ عمل تشکیل میشود، بخشِ طبیعیِ بهبودی و شبیهِ دلمه است، نه چرک. فقط اگر با قرمزیِ گسترده، تورمِ روبهافزایش، بویِ بد یا تب همراه شد، باید همانروز به پزشک اطلاع داد.
آیا هر نوزادی را میشود همان روزهایِ اولِ تولد ختنه کرد؟
نه هر نوزادی؛ پزشک باید اول مطمئن شود سوراخِ ادرار در جایِ طبیعیِ خودش قرار دارد، نوزاد از نظرِ عمومی سالم و باثبات است و مشکلِ خونریزیدهندهٔ شناختهشدهای در خانواده وجود ندارد. اگر هرکدام از این موارد جایِ سؤال داشته باشد، پزشک ختنه را بهتعویق میاندازد.
آیا ختنه در سنِ بالاتر، مثلاً دو یا سه سالگی، هم امکانپذیر است؟
بله، ممکن است؛ اما چون کودک در این سن معمولاً همکاریِ لازم را ندارد، عمل زیرِ بیهوشیِ عمومی و در اتاقِ عمل انجام میشود، نه با بیحسیِ موضعیِ سادهٔ دورانِ نوزادی.
خلاصهٔ بالینی
ختنه یعنی برداشتنِ جراحیِ پوستِ ختنهگاه از رویِ گلنسِ آلتِ تناسلی؛ در پسرانِ ایرانی معمولاً بهدلیلِ آدابِ دینی-فرهنگی در دورانِ نوزادی انجام میشود، اما اندیکاسیونهایِ پزشکیِ مستقلی مثلِ فیموزیسِ پاتولوژیک، پارافیموزیسِ مکرر و BXO هم دارد. ریسکِ اصلیِ آن -خونریزی، عفونت و تنگیِ مئا- در دورانِ نوزادی بهمراتب کمتر از سنینِ بالاتر است. مهمترین نکتهٔ ایمنیِ آن، ردِ هیپوسپادیاس پیش از هر ختنهٔ الکتیوی است، چون بافتِ پرهپیوس بعداً برایِ اورتروپلاستی لازم میشود.
۰۱ ارزیابیِ پیش از ختنه و انتخابِ کاندید
۰۱اندیکاسیونِ الکتیو: تقاضایِ خانواده بهدلایلِ دینی-فرهنگی، شایعترین علتِ مراجعه برایِ ختنهٔ نوزادانِ پسر در ایران است و نیازی به توجیهِ پزشکیِ جداگانه ندارد؛ تصمیمِ نهایی با خانواده و پس از شرحِ کاملِ ریسکها و فایدهها گرفته میشود.
۰۲اندیکاسیونهایِ پزشکی: فیموزیسِ پاتولوژیک -حلقهٔ اسکاردارِ تنگ که با بادکردنِ پرهپیوس حینِ ادرارکردن یا بالانوپوستیتِ عودکننده همراه است-، پارافیموزیسِ مکرر، و BXO (لیکن اسکلروزوسِ گلنس) که تشخیصِ آن بالینی و گاه با تأییدِ پاتولوژیِ نمونهٔ ختنه است.
۰۳افتراقِ فیموزیسِ فیزیولوژیک از پاتولوژیک، پیش از هر تصمیمی ضروری است: در فیموزیسِ فیزیولوژیک -شایع تا سنِ سه تا پنجسالگی- حلقهٔ پوست نرم و بدونِ اسکار است و با رشد بهتدریج قابلِردشدن میشود؛ کورتیکواستروئیدِ موضعی خطِ اولِ درمان است و ختنهٔ روتین در این گروه اندیکاسیون ندارد.
۰۴کنترااندیکاسیونِ مطلق: هیپوسپادیاس، اپیسپادیاس یا کوردیِ قابلِتوجه؛ اینها باید پیش از هر ختنهای رد شوند، چون بافتِ پرهپیوس برایِ اورتروپلاستیِ آینده لازم است و ختنهٔ زودهنگام گزینههایِ ترمیمِ بعدی را محدود میکند.
۰۵کنترااندیکاسیونِ نسبی یا مواردِ نیازمندِ احتیاط: ابهامِ دستگاهِ تناسلی یا DSD مشکوک، سابقهٔ خانوادگیِ اختلالِ انعقادی -بهویژه هموفیلی- بدونِ بررسیِ آزمایشگاهیِ قبلی، نوزادِ نارس یا ناپایدارِ همودینامیک، و پنیسِ مدفونِ قابلِتوجه که ریسکِ کمبودِ پوستِ شفت پس از ختنه را بالا میبرد.
۰۶شرحِحال باید شاملِ سابقهٔ خانوادگیِ اختلالِ انعقادی، هرگونه ناهنجاریِ مادرزادیِ دستگاهِ ادراری-تناسلی، و سابقهٔ عارضهٔ ختنه در برادرانِ بزرگتر باشد؛ معاینه باید محلِ دقیقِ مئا، وجودِ کوردی، تقارنِ پوستِ شفت و نزولِ کاملِ هر دو بیضه را تأیید کند.
۰۷در کودکانِ بزرگترِ کاندیدِ ختنهٔ پزشکی، وجودِ بالانیتِ فعال یا سلولیتِ موضعی باید پیش از عمل درمان شود تا ریسکِ عفونتِ زخم پایین بیاید.
۰۲ روشِ ختنه و مراقبتِ پس از آن طبقِ گایدلاین
۰۱زمانبندی: طبقِ اجماعِ رایج، دورانِ نوزادی -بهویژه هفتههایِ اول تا چند ماهگی- کمعارضهترین بازهٔ سنی برایِ ختنه است؛ با بالارفتنِ سن، ریسکِ خونریزی، دردِ ادراکشده و نیاز به بیهوشیِ عمومی بهطورِ محسوسی بالا میرود.
۰۲روشِ نوزادی: با بیحسیِ موضعی -کِرمِ بیحسی مثلِ EMLA، بلاکِ عصبِ دورسالِ پنیس یا رینگبلاکِ لیدوکائینِ بدونِ اپینفرین- و با کلمپِ گومکو، کلمپِ موگن یا حلقهٔ پلاستیبل انجام میشود؛ ساکارزِ خوراکی و پستانک بهعنوانِ مسکنِ کمکیِ غیردارویی توصیه میشود.
۰۳در روشِ پلاستیبل، حلقه رویِ گلنس باقی میماند و پوستِ رویِ آن طیِ حدودِ هفت تا چهارده روز نکروزه و خودبهخود جدا میشود؛ آموزشِ خانواده دربارهٔ نکندنِ حلقه ضروری است.
۰۴در روشِ کلمپ، از بهکارگیریِ همزمانِ کوتریِ الکتریکی برایِ هموستاز خودداری شود؛ تماسِ کوتری با فلزِ کلمپ میتواند جریان را از مسیرِ نامناسب عبور دهد و باعثِ سوختگی و نکروزِ گلنس شود.
۰۵در کودکانِ بزرگتر -عموماً بالایِ یکی دو سالگی- که همکاریِ لازم برایِ کارِ بیدار را ندارند، ختنه با تکنیکِ اسلیو -برداشتنِ دایرهایِ پوستِ اضافه و بخیهٔ جذبیِ ظریف- زیرِ بیهوشیِ عمومی و بهصورتِ جراحیِ سرپایی در اتاقِ عمل انجام میشود.
۰۶مدیریتِ درد: در نوزاد، ترکیبِ بیحسیِ موضعیِ کافی و استامینوفن برایِ چند روزِ اول کافی است؛ در کودکِ بزرگتر بعد از بیهوشیِ عمومی، استامینوفن و در صورتِ نیاز NSAID طبقِ صلاحدیدِ جراح تجویز میشود.
۰۷مراقبتِ پس از عمل: پانسمان با گازِ وازلینه یا پمادِ آنتیبیوتیکِ موضعی، تعویضِ مکررِ پوشک، اجتنابِ از غوطهورکردنِ کاملِ محل تا بهبودِ اولیه، و آموزشِ خانواده دربارهٔ ظاهرِ طبیعیِ ترشحِ فیبرینیِ زردرنگ در روزهایِ اول.
۰۸فالوآپ: ویزیتِ کنترل برایِ اطمینان از بهبودِ مناسب، جداشدنِ کاملِ حلقه در روشِ پلاستیبل، و ردِ عوارضِ زودرس مثلِ خونریزی، عفونتِ زخم یا چسبندگیِ گلنس-شفت (اسکینبریج) در برنامه گنجانده شود.
پرچمهای قرمز بالینی
خونریزیِ فعالی که با فشارِ مستقیمِ پیوسته -پنج تا ده دقیقه- کنترل نشود؛ نیازمندِ ارزیابیِ فوری، بررسیِ وضعیتِ انعقادی و گاه بخیهٔ هموستاتیک است.
رتانسیونِ ادراری یا ناتوانی در دفعِ ادرار طیِ شش تا هشت ساعتِ پس از عمل؛ مطرحکنندهٔ ادمِ قابلِتوجه یا تنگیِ ناشی از حلقه است و نیازمندِ معاینهٔ فوری.
سلولیتِ روبهگسترش، ترشحِ چرکی یا تبِ نوزاد در دورهٔ پسازعمل؛ مطرحکنندهٔ عفونتِ زخم و در نوزادِ کمسن، ریسکِ سپسیس است و نیازمندِ ارزیابیِ فوری و شروعِ آنتیبیوتیک.
عدمِ جداشدنِ حلقهٔ پلاستیبل پس از حدودِ سه هفته، یا تورم و تغییررنگِ گلنسِ دیستالِ حلقه؛ نشاندهندهٔ گیرافتادنِ حلقه و ریسکِ آسیبِ ایسکمیک است و نیازمندِ برداشتنِ فوریِ حلقه.
نکروزِ گلنس یا آسیبِ حرارتیِ ناشی از کوتریِ همزمان با کلمپِ فلزی؛ عارضهای نادر اما فاجعهبار که نیازمندِ ارجاعِ فوری به اورولوژیِ کودکان است.
کشفِ هیپوسپادیاسِ ازقلمافتاده بعد از ختنه -کمبودِ پوستِ ونترالِ شفت یا هودِ دورسالِ پوست-؛ نیازمندِ ارجاعِ زودهنگام به فوقِتخصصِ اورولوژیِ کودکان پیش از هر ترمیمی.
۰۳ نکاتِ کلیدیِ بالینی و شواهدِ ختنه
۰۱طبقِ بیانیهٔ آکادمیِ طبِ اطفالِ آمریکا (AAP)، فایدههایِ سلامتیِ ختنهٔ نوزادی -کاهشِ عفونتِ ادراری در سالِ اولِ زندگی، کاهشِ ریسکِ برخی عفونتهایِ آمیزشی و سرطانِ آلت در بزرگسالی- بر ریسکهایِ آن برتری دارد؛ با اینحال این شواهد برایِ توصیهٔ روتینِ همگانی کافی دانسته نشده و تصمیمِ نهایی به خانواده و مشورت با پزشک واگذار میشود.
۰۲ختنهٔ نوزادی بهطورِ ثابت با نرخِ عارضهٔ پایینتر از ختنه در سنینِ بالاتر همراه است؛ تأخیرِ غیرضروری، هم نیاز به بیهوشیِ عمومی را اضافه میکند و هم ریسکِ خونریزی و درد را بالا میبرد.
۰۳تنگیِ مئا از عوارضِ دیررسِ شناختهشدهٔ ختنه است و در پسرانِ ختنهشده شایعتر از ختنهنشده گزارش شده؛ آموزشِ خانواده دربارهٔ مراقبتِ درست از پوشک و پیشگیری از درماتیتِ تماسی، این ریسک را کم میکند.
۰۴ردِ هیپوسپادیاس پیش از ختنهٔ نوزادی، مهمترین اقدامِ پیشگیرانه در این حوزه است؛ ختنهٔ انجامشده در هیپوسپادیاسِ تشخیصدادهنشده، بازسازیِ بعدیِ مجرا را با کمبودِ پوستِ لازم دشوارتر میکند.
۰۵فیموزیسِ فیزیولوژیک نباید با نوعِ پاتولوژیک اشتباه شود؛ در اغلبِ مواردِ خفیف تا متوسط، کورتیکواستروئیدِ موضعی جایگزینِ مؤثر و کمتهاجمترِ ختنه است و باید پیش از ارجاعِ جراحی امتحان شود.
منابع
بیانیهٔ آکادمیِ طبِ اطفالِ آمریکا (AAP) دربارهٔ ختنهٔ نوزادانِ پسر
