ادرار کدر و بدبو: علت و زمان مراجعه به پزشک

۰۱ تشخیص و ارزیابی ادرار کدر و بدبو

• ۰۱شرح‌حال هدفمند: شروع و مدت علائم، دیزوری، تکرر و فوریت ادراری، درد پهلو (افتراق از کولیک کلیوی)، تب و لرز، سابقه سنگ ادراری، دیابت، بارداری، کاتتر ادراری یا اقدامات اخیر اورولوژیک.
• ۰۲معاینه فیزیکی: بررسی حساسیت زاویه دنده‌مهره‌ای (CVA) برای رد پیلونفریت، لمس سوپراپوبیک و در آقایان معاینه پروستات در صورت شک بالینی به پروستاتیت.
• ۰۳آنالیز ادرار (U/A): بررسی لکوسیت استراز، نیتریت، pH، پروتئین، خون و مورفولوژی کریستال‌ها؛ کدری ماکروسکوپیک به‌تنهایی تشخیصی نیست و باید با U/A تأیید شود.
• ۰۴میکروسکوپی رسوب ادرار: شمارش WBC/HPF، RBC، وجود باکتری، سیلندرهای لکوسیتی (مطرح‌کننده پیلونفریت) و نوع کریستال؛ فسفات آمونیوم-منیزیم (استروویت) در عفونت با باکتری‌های اوره‌آز مثبت مثل پروتئوس، در برابر کریستال اورات یا اگزالات کلسیم که لزوماً عفونی نیستند.
• ۰۵کشت ادرار با آنتی‌بیوگرام در UTI عودکننده، علائم آتیپیک، بارداری، جنس مذکر یا شک بالینی به پیلونفریت.
• ۰۶در زنان با ترشح واژینال هم‌زمان، افتراق از واژینیت یا سرویسیت با معاینه لگنی و در صورت نیاز پنل STI (کلامیدیا، گنوره).
• ۰۷در کدری مقاوم بدون شواهد عفونت یا کریستال، بررسی پروتئینوری قابل‌توجه (نسبت پروتئین به کراتینین) یا به‌ندرت کیلوری و پنوماچوری مطرح می‌شود.
• ۰۸تصویربرداری (سونوگرافی کلیه و مجاری ادراری یا CT بدون کنتراست) در شک به سنگ، پیلونفریت پیچیده یا عدم پاسخ به درمان اولیه؛ هدف، رد اتساع پلویس و کالیس‌ها (هیدرونفروز)، آبسه کلیوی یا انسداد همراه است.

۰۲ درمان و مدیریت ادرار کدر و بدبو طبق گایدلاین

• ۰۱کدری گذرا بدون پیوری، نیتریت منفی و بدون علائم سیستمیک: هیدراتاسیون کافی و اصلاح رژیم غذایی کافی است؛ نیازی به آنتی‌بیوتیک نیست.
• ۰۲سیستیت ساده در زنان غیرباردار: آنتی‌بیوتیک تجربی طبق الگوی مقاومت محلی (نیتروفورانتوئین، تری‌متوپریم-سولفامتوکسازول یا فسفومایسین) برای دوره کوتاه؛ در صورت عدم پاسخ طی دو تا سه روز، کشت ادرار و بازنگری درمان.
• ۰۳پیلونفریت بدون علائم خطر: آنتی‌بیوتیک خوراکی بر اساس الگوی حساسیت محلی با فالوآپ نزدیک؛ در صورت عدم تحمل خوراکی، تهوع شدید یا عدم بهبود، بستری و درمان تزریقی.
• ۰۴پیلونفریت همراه با علائم سپسیس، انسداد ادراری یا عدم پاسخ به درمان اولیه: بستری، کشت خون و ادرار، آنتی‌بیوتیک وسیع‌الطیف تزریقی و ارزیابی فوری انسداد با سونوگرافی یا CT.
• ۰۵در انسداد همراه با عفونت، مثل سنگ حالبی منسدد با پیلونفریت: درناژ فوری با استنت حالبی (دبل‌جی) یا نفروستومی پوستی، مقدم بر هر اقدام تعریفی روی خود سنگ.
• ۰۶کدری ناشی از کریستالوری بدون عفونت: افزایش دریافت مایعات، محدودیت سدیم و پروتئین حیوانی، و در کریستالوری اورات، بررسی اسید اوریک سرم.
• ۰۷UTI عودکننده (سه بار یا بیشتر در سال، یا دو بار در شش ماه): بررسی فاکتورهای زمینه‌ای مثل رزیدوی پس از ادرار، رفلاکس، سنگ یا ناهنجاری آناتومیک و در نظر گرفتن پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی یا پروفیلاکسی پس از مقاربت.
• ۰۸در بارداری، حتی باکتریوری بدون‌علامت باید طبق گایدلاین درمان شود؛ آنتی‌بیوتیک بی‌خطر برای بارداری انتخاب و کشت ادرار کنترل بعد از درمان الزامی است.

۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد در ادرار کدر و بدبو

• ۰۱گایدلاین EAU بر عدم تجویز آنتی‌بیوتیک برای باکتریوری بدون‌علامت در بیمار غیرباردار تأکید دارد، جز در مواردی مثل اقدامات تهاجمی اورولوژیک پیش‌رو.
• ۰۲انتخاب آنتی‌بیوتیک تجربی باید بر اساس الگوی مقاومت آنتی‌بیوتیکی منطقه‌ای باشد، نه فقط پروتکل‌های ثابت بین‌المللی.
• ۰۳کریستالوری فسفات یا اورات ایزوله، بدون پیوری یا علائم بالینی، نیازمند درمان دارویی نیست و اصلاح رژیم و هیدراتاسیون کافی است.
• ۰۴در UTI عودکننده، پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی مداوم یا پس از مقاربت، طبق گایدلاین AUA و EAU، اثربخشی مشابهی در کاهش عود دارد و انتخاب بر اساس ترجیح بیمار انجام می‌شود.
• ۰۵غربالگری روتین باکتریوری بدون‌علامت در بارداری طبق گایدلاین NICE توصیه می‌شود، چون درمان آن پیامدهایی مثل زایمان زودرس را کاهش می‌دهد.