مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۲ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
انتخاب درمان به مرحله بیماری، تهاجمیبودن سلولهای سرطانی (نمره گلیسون) و سن بیمار بستگی دارد، نه به یک نسخهٔ یکسان برای همه.
در تومورهای کوچک و کمخطر، تحتنظر ماندن بدون درمان فوری معمولاً امنترین انتخاب است.
جراحی و پرتودرمانی از نظر نتیجه درمانی بههم نزدیکاند؛ تفاوت اصلی در نوع عارضه است، نه طول عمر بیمار.
هورموندرمانی رشد تومور را کند میکند و معمولاً همراه پرتودرمانی یا در مراحل پیشرفته بهتنهایی به کار میرود.
تصمیم نهایی را بیمار و اورولوژیست با هم میگیرند؛ کیفیت زندگی بهاندازه طول عمر در این انتخاب اهمیت دارد.
۰۱ علائم سرطان پروستات چیست؟
۰۱در مراحل اولیه معمولاً هیچ علامتی ندارد و اغلب فقط با آزمایش خون یا معاینه دورهای کشف میشود.
۰۲دشواری در شروع ادرار کردن یا قطعوصلشدن جریان ادرار
۰۳نیاز به دستشویی رفتن مکرر، بهخصوص شبها
۰۴احساس خالی نشدن کامل مثانه بعد از دستشویی رفتن
۰۵دیدن خون در ادرار یا مایع منی
۰۶درد کمر، لگن یا ران، وقتی بیماری به استخوان رسیده باشد
۰۲ علت سرطان پروستات چیست؟
۰۱افزایش سن، بهخصوص بعد از پنجاهسالگی، مهمترین عامل خطر است.
۰۲سابقه سرطان پروستات در پدر یا برادر، خطر ابتلا را چند برابر میکند.
۰۳برخی جهشهای ژنتیکی ارثی، مثل نقص ژن BRCA2، خطر را بالا میبرند.
۰۴شیوع تشخیص این سرطان در آمریکای شمالی و اروپا از آسیا بیشتر است؛ در میان سیاهپوستان هم، بهویژه در آمریکا، هم بروز آن بیشتر است و هم فرم تهاجمیتری دارد.
۰۵چاقی، تغذیه پرچرب و کمتحرکی هم خطر را تا حدی بالا میبرند، هرچند نقششان بهاندازه سن و ژنتیک مهم نیست.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
اگر اصلاً نتوانید ادرار کنید و مثانهتان پر و دردناک شده باشد، فوری با اورژانس تماس بگیرید یا به بیمارستان مراجعه کنید.
خونریزی شدید و مداوم در ادرار که خودبهخود بند نمیآید
درد ناگهانی و شدید در کمر یا لگن که با مسکن معمولی کم نمیشود
ضعف یا بیحسی ناگهانی در پاها همراه با مشکل در کنترل ادرار یا مدفوع؛ این نشانه فشار روی نخاع است و باید فوری به اورژانس بروید.
تب بالا و لرز شدید بعد از نمونهبرداری یا هر اقدام تشخیصی روی پروستات؛ در این حالت هم فوری با پزشک یا اورژانس تماس بگیرید.
۰۳ سرطان پروستات چطور درمان میشود؟
۰۱«تحتنظر فعال» برای تومورهای کوچک و کمخطر بهترین انتخاب است؛ پزشک بهجای درمان فوری، با آزمایش خون و نمونهبرداریهای دورهای رشد تومور را دنبال میکند و فقط اگر نشانههای پیشرفت بیماری دیده شود، درمان جدیتر را شروع میکند.
۰۲جراحی یعنی برداشتن کامل غده پروستات، معمولاً به روش لاپاراسکوپی یا با کمک ربات. عارضه اصلی آن بیاختیاری ادرار است که در بیشتر بیماران موقتی است و گاهی دائمی میماند، و ضعف نعوظ که معمولاً با گذشت زمان و تمرین عضلات کف لگن بهتر میشود.
۰۳پرتودرمانی تومور را یا با تابش اشعه از بیرون بدن از بین میبرد، یا با کاشتن دانههای رادیواکتیو ریز داخل خود پروستات. عارضه شایع آن در حین درمان تحریک مثانه و روده و اسهال گذراست؛ ضعف نعوظ هم معمولاً چند ماه بعد از پایان درمان ظاهر میشود.
۰۴هورموندرمانی با تزریق یا قرص، میزان تستوسترون بدن را پایین میآورد، چون سلولهای سرطان پروستات با کمک همین هورمون رشد میکنند. این روش معمولاً یا کنار پرتودرمانی میآید یا در مراحل پیشرفته بهتنهایی تجویز میشود؛ عوارضش گرگرفتگی، افت میل جنسی، خستگی و در درازمدت کاهش تراکم استخوان است.
۰۵در بیماری پیشرفته یا پخششده به سایر اعضای بدن، پزشک گاهی هورموندرمانی را با شیمیدرمانی یا داروهای جدیدتر ترکیب میکند تا رشد بیماری کندتر شود و کنترل آن بهتر بماند.
۰۶انتخاب نهایی بین این چهار مسیر با اورولوژیست شماست؛ بسته به سن، مرحله بیماری و اولویتهای شخصیتان، مثل حفظ توان جنسی یا کاهش خطر عود بیماری.
۰۴ چطور از سرطان پروستات پیشگیری کنیم؟
۰۱هیچ راه قطعی برای پیشگیری از سرطان پروستات وجود ندارد، اما چند عادت ساده خطر را کم میکند.
۰۲غذای کمچرب و سرشار از سبزی، میوه و فیبر بخورید.
۰۳وزن خود را در محدوده سالم نگه دارید و دستکم چند بار در هفته ورزش کنید.
۰۴سیگار نکشید؛ سیگار با فرم تهاجمیتر این بیماری ارتباط دارد.
۰۵از پنجاهسالگی به بعد، یا زودتر اگر سابقه خانوادگی دارید، آزمایش خون PSA و معاینه دورهای پروستات را با پزشک خود هماهنگ کنید.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
بهترین درمان سرطان پروستات کدام است؟
یک روش برای همه بهترین نیست؛ انتخاب به مرحله بیماری، سن و سلامت عمومی بیمار بستگی دارد و اورولوژیست بعد از بررسی نتایج نمونهبرداری و تصویربرداری، گزینههای مناسب را با شما مطرح میکند.
آیا تحتنظر ماندن بهجای درمان فوری خطرناک است؟
در تومورهای کوچک و کمخطر نه؛ پزشک با آزمایشهای دورهای دقیق بیماری را دنبال میکند و اگر رشد کند، بلافاصله درمان جدیتر را شروع میکند.
بعد از جراحی پروستات، توان جنسی برمیگردد؟
در بسیاری از مردان، بهخصوص جوانترها و در جراحیهایی که عصبهای اطراف پروستات حفظ میشوند، توان نعوظ طی چند ماه تا یک سال بهبود پیدا میکند؛ اما نتیجه در همه یکسان نیست.
پرتودرمانی سرطان پروستات چند جلسه طول میکشد؟
بسته به نوع پرتودرمانی و مرحله بیماری، از یک جلسه در کاشت دائم دانههای رادیواکتیو تا حدود بیست تا چهل جلسه در چند هفته متغیر است؛ رادیوتراپیست برنامه دقیق هر بیمار را جداگانه تنظیم میکند.
هورموندرمانی سرطان پروستات چه مدت طول میکشد؟
بسته به مرحله بیماری از چند ماه تا چند سال متغیر است؛ گاهی کنار پرتودرمانی برای مدتی کوتاه و در بیماری پیشرفته برای مدتی طولانیتر تجویز میشود.
آیا سرطان پروستات همیشه نیاز به عمل جراحی دارد؟
نه؛ در تومورهای کوچک و کمخطر، بسیاری از مردان بدون جراحی و فقط با تحتنظر ماندن نزد پزشک، سالها زندگی معمولی خود را ادامه میدهند.
خلاصهٔ بالینی
سرطان پروستات آدنوکارسینومی است که عمدتاً از زون محیطی غده منشأ میگیرد و طیف رفتاری وسیعی، از تومورهای ایندولنت تا فرمهای تهاجمی و متاستاتیک، دارد. سطح PSA، گلیسون اسکور (گرید گروپ ISUP) و مرحله بالینی TNM ریسک بیمار را مشخص میکنند و همین ریسکبندی، مسیر انتخاب بین تحتنظر فعال، جراحی، رادیوتراپی و هورموندرمانی را تعیین میکند. تصمیم نهایی باید امید به زندگی، کوموربیدیتی و ترجیح بیمار درباره عوارض جنسی-ادراری هر روش را هم لحاظ کند.
۰۱ تشخیص و ریسکبندی سرطان پروستات پیش از درمان
۰۱اندازهگیری PSA پایه؛ در مقادیر مرزی، از PSA density یا PSA velocity برای تفکیک بهتر کمک گرفته میشود.
۰۲معاینه رکتال (DRE) برای بررسی سفتی، ندول یا گسترش خارجکپسولی قابل لمس
۰۳mpMRI پروستات با گزارش PI-RADS پیش از هر بیوپسی، برای هدفگیری ضایعات مشکوک
۰۴بیوپسی سیستماتیک همراه با بیوپسی هدفمند فیوژن از ضایعات PI-RADS سه به بالا
۰۵تعیین گلیسون اسکور و گرید گروپ ISUP روی نمونه بیوپسی؛ این عدد، در کنار PSA و مرحله بالینی، یکی از مهمترین فاکتورهای پیشبینیکننده رفتار تومور است.
۰۶استیجینگ با اسکن استخوان یا PSMA PET/CT در بیماران ریسک متوسط رو به بالا، برای رد متاستاز پیش از انتخاب درمان موضعی
۰۷طبقهبندی نهایی ریسک بر اساس معیارهای NCCN یا D'Amico، از خیلیکمخطر تا خیلیپرخطر، که مستقیماً مسیر درمانی را تعیین میکند
۰۲ درمان و مدیریت سرطان پروستات طبق گایدلاین
۰۱در ریسک خیلیکم و کم — PSA پایین، گلیسون ۶ یا گرید گروپ ۱، حجم تومور کم و امید به زندگی مناسب — تحتنظر فعال گزینه خط اول است؛ فالوآپ با PSA هر سه تا شش ماه، DRE سالانه و mpMRI یا بیوپسی تکراری طبق پروتکل مرکز انجام میشود.
۰۲در ریسک کم تا متوسط با امید به زندگی کافی، دو گزینه همارزش مطرح است: پروستاتکتومی رادیکال (باز، لاپاراسکوپیک یا رباتیک) با یا بدون حفظ نروواسکولار بسته به ریسک اکستنشن خارجکپسولی، یا رادیوتراپی (EBRT با IMRT/IGRT یا براکیتراپی LDR) با اثربخشی آنکولوژیک قابل مقایسه با جراحی.
۰۳عوارض جراحی: بیاختیاری استرسی ادرار که اغلب گذراست و در برخی بیماران دائمی میماند، اختلال نعوظ قابل مدیریت با PDE5 inhibitor یا وکیوم دیوایس، و احتمال کم تنگی آناستوموز وزیکویورترال.
۰۴عوارض رادیوتراپی: سیستیت و پروکتیت رادیاسیونی حاد شامل تکرر ادرار، تنسموس و اسهال گذرا، و در درازمدت خطر کم استریکچر یورترال، خونریزی رکتال و اختلال نعوظ با شروع تأخیری.
۰۵در ریسک بالا و خیلیبالا، رادیوتراپی همراه با هورموندرمانی درازمدت (نئوادجوانت، کانکورنت و ادجوانت) استاندارد مراقبت است؛ گاهی جراحی بههمراه لنفادنکتومی لگنی گسترده هم بهعنوان بخشی از رویکرد چندوجهی مطرح میشود.
۰۶هورموندرمانی (ADT) با آگونیست یا آنتاگونیست GnRH (لوپرولاید، گوسرلین، دگارلیکس) یا اورکیکتومی دوطرفه انجام میشود.
۰۷در بیماری متاستاتیک هورمونسنسیتیو، ترکیب اولیه ADT با دوستاکسل یا داروهای هورمونی نسلجدید (آبیراترون، انزالوتامید، آپالوتامید) بقا را نسبت به ADT تنها بهتر میکند، بهویژه در حجم بیماری بالا.
۰۸عوارض ADT: گرگرفتگی، افت لیبیدو و اختلال نعوظ، سارکوپنی و افزایش خطر سندروم متابولیک، کاهش تراکم استخوانی که نیازمند دانسیتومتری دورهای و گاهی بیسفسفونات یا دنوسوماب است، و افزایش خفیف ریسک قلبیعروقی.
۰۹در پیشرفت به CRPC (کاستریشن-رزیستنت)، خط بعدی درمان داروهای هورمونی نسلجدید، شیمیدرمانی یا رادیوایزوتوپ (رادیوم-۲۲۳ در متاستاز استخوانی منتشر) است.
۱۰در بیماران مسن یا با کوموربیدیتی بالا که کاندید درمان رادیکال نیستند و دچار انسداد خروجی مثانه شدهاند، رزکسیون ترانسیورترال پروستات (TURP) صرفاً بهعنوان اقدام تسکینی برای رفع انسداد انجام میشود، نه درمان انکولوژیک.
۱۱فالوآپ: تعریف عود بیوشیمیایی بعد از جراحی (PSA ≥۰.۲ نانوگرمبرمیلیلیتر در دو نوبت) با تعریف آن بعد از رادیوتراپی (معیار فونیکس: نادیر بهعلاوه دو) فرق دارد و همین تفاوت، مسیر درمان نجاتبخش را عوض میکند.
پرچمهای قرمز بالینی
رتانسیون حاد ادراری یا هیدرونفروز دوطرفه ناشی از انسداد موضعی تومور یا گسترش آن به حالبها؛ نیاز فوری به تخلیه مثانه با کاتتر و، در انسداد حالب، استنت حالبی (دبلجی) یا نفروستومی پوستی.
آنوری یا افت شدید حجم ادرار در انسداد دوطرفه حالبها، که زمینهساز نارسایی حاد کلیه است و نیاز به تخلیه فوری دارد.
علائم کمپرشن نخاعی — ضعف حرکتی پیشرونده اندام تحتانی، اختلال اسفنکتری — در بیمار با متاستاز استخوانی شناختهشده یا مشکوک؛ این حالت اورژانس آنکولوژیک است و نیاز به MRI فوری و شروع سریع دگزامتازون یا رادیوتراپی دارد.
سپسیس یورولوژیک بعد از بیوپسی ترانسرکتال، همراه با تب، لرز و افت فشار خون
هماچوری ماسیو یا رتانسیون لخته بعد از جراحی یا رادیوتراپی
کوتاهشدن ناگهانی زمان دوبرابرشدن PSA در بیمار تحت ADT، مطرحکننده پیشرفت به CRPC و نیاز به بازبینی درمان
۰۳ شواهد بالینی و نکات کلیدی در انتخاب درمان
۰۱کارآزمایی ProtecT با پیگیری پانزدهساله نشان داد بین تحتنظر فعال، جراحی و رادیوتراپی در ریسک کم تا متوسط، تفاوت معناداری در مرگ اختصاصی ناشی از سرطان پروستات و بقای کلی وجود ندارد؛ تفاوت اصلی در نرخ پیشرفت بیماری و نوع عوارض هرکدام است.
۰۲کارآزماییهای RTOG و مرور گایدلاین EAU تأیید میکنند افزودن هورموندرمانی درازمدت به رادیوتراپی در ریسک بالا، بقای کلی را نسبت به رادیوتراپی تنها بهبود میدهد.
۰۳کارآزماییهای CHAARTED و STAMPEDE نشان دادند افزودن دوستاکسل یا آبیراترون به ADT در بیماری متاستاتیک هورمونسنسیتیو، بهویژه در حجم بیماری بالا، بقای کلی را افزایش میدهد.
۰۴جراحی رباتیک نسبت به روش باز خونریزی و مدت بستری کمتری دارد، هرچند برتری آنکولوژیک درازمدت آن نسبت به روش باز هنوز بهطور قطعی ثابت نشده است.
۰۵گایدلاینهای EAU و AUA هر دو تأکید میکنند تصمیمگیری مشترک با بیمار و در نظر گرفتن ترجیح او درباره عملکرد جنسی و ادراری، بخش جداییناپذیر انتخاب درمان است.
