سیگار و سرطان مثانه و کلیه

۰۱ ارزیابی هماچوری و غربالگری سرطان‌های ادراری در بیماران سیگاری

• ۰۱شرح‌حال باید پک-یر دقیق (تعداد نخ روزانه × سال‌های مصرف ÷ ۲۰)، سن شروع، وضعیت فعلی (سیگاری فعال یا ترک‌کرده) و مصرف قلیان یا سیگار الکترونیک را ثبت کند؛ مواجههٔ شغلی هم‌زمان با آمین‌های آروماتیک یا مواد شیمیایی صنعتی باید جداگانه پرسیده شود.
• ۰۲طبق گایدلاین میکروهماچوری AUA/SUFU، وضعیت سیگار و میزان پک-یر یکی از فاکتورهای اصلی طبقه‌بندی بیمار به گروه ریسک کم، متوسط یا بالاست؛ در گروه کم‌خطر معمولاً پیگیری ساده کافی است، اما در گروه پرخطر سیستوسکوپی و تصویربرداری کامل دستگاه ادراری لازم می‌شود.
• ۰۳هماچوری ماکروسکوپیک بدون درد در هر سیگاری، صرف‌نظر از سن، باید با سیستوسکوپی و تصویربرداری دستگاه ادراری فوقانی، ترجیحاً CT-اوروگرافی، ارزیابی شود.
• ۰۴غربالگری روتین با سیتولوژی ادراری یا سیستوسکوپی دوره‌ای در سیگاریِ بدون علامت توصیه نمی‌شود؛ شواهد کافی برای فایدهٔ آن در کاهش مرگ‌ومیر وجود ندارد و باید از آزمایش‌های غیرضروری و اضطراب بی‌مورد بیمار پرهیز کرد.
• ۰۵سرطان اوروتلیال دستگاه ادراری فوقانی می‌تواند از سیستم کالیسیل یا پلویس کلیه منشأ بگیرد و در تصویربرداری گاهی با نقص پرشدگی ناشی از سنگ یا لختهٔ خون اشتباه گرفته شود؛ در موارد مشکوک، اورتروسکوپی و بیوپسی از ضایعه برای تأیید تشخیص لازم است.
• ۰۶در تودهٔ تصادفیِ کلیه در بیمار سیگاری، مسیر تصویربرداری و مرحله‌بندی همان پروتکل استاندارد سرطان کلیه است (سی‌تی‌اسکن چندفازی یا MRI، طبقه‌بندی بوسنیاک برای ضایعات کیستیک)؛ در تودهٔ کوچک و نامشخص، بیوپسی سوزنی گاهی پیش از تصمیم درمانی به تشخیص کمک می‌کند، هرچند سابقهٔ سیگار در انتخاب روش تصویربرداری تغییری ایجاد نمی‌کند و فقط در مشاورهٔ خطر کلی بیمار مهم است.
• ۰۷در بیمار سیگاری با سرطان اوروتلیال دستگاه فوقانی درمان‌شده، فالوآپ سیستوسکوپیک منظم مثانه ضروری است، چون خطر عود متاکرون در مثانه در این بیماران به‌طور قابل‌توجهی بالاست.
• ۰۸استعداد ژنتیکی، به‌ویژه فنوتیپ استیلاسیون کند NAT2، با حساسیت بیشتر اوروتلیوم به آمین‌های آروماتیک دود سیگار مرتبط است؛ تست ژنتیکی روتین در عمل بالینی جایگاهی ندارد، اما همین یافته توضیح می‌دهد چرا خطر در افراد با میزان مصرف مشابه یکسان نیست.

۰۲ مدیریت بالینی و نقش ترک سیگار در درمان سرطان مثانه و کلیه

• ۰۱مشاورهٔ ترک سیگار باید در هر ویزیت اورولوژی، فارغ از علت مراجعه، انجام شود؛ چارچوب سادهٔ «۵A» (پرسیدن، توصیه‌کردن، ارزیابی آمادگی، کمک‌کردن، پیگیری) ابزار عملی خوبی برای این کار است.
• ۰۲درمان جایگزینی نیکوتین، بوپروپیون یا وارنیکلین، به‌تنهایی یا ترکیبی، زیر نظر پزشک برای بیمارانِ آمادهٔ ترک تجویز می‌شود؛ ارجاع به کلینیک ترک دخانیات نرخ موفقیت را بالا می‌برد.
• ۰۳در NMIBC، ترک سیگار در زمان تشخیص باید هم‌زمان با شروع درمان استاندارد (TURBT، تزریق داخل‌مثانه‌ای کموتراپی یا BCG) مطرح شود؛ ادامهٔ مصرف سیگار با نرخ عود بالاتر و پاسخ ضعیف‌تر به BCG همراه است.
• ۰۴در MIBC کاندید سیستکتومی، ترک سیگار پیش از جراحی، در حالت ایدئال چند هفته پیش از عمل، عوارض تنفسی و کندی بهبود زخم را کم می‌کند؛ این توصیه در پروتکل‌های ERAS پیرامنی هم گنجانده شده است.
• ۰۵در سرطان اوروتلیال دستگاه فوقانی یا مثانهٔ پیشرفته‌ای که حالب را مسدود و باعث هیدرونفروز شده، استنت حالبی (دبل‌جی) یا نفروستومی برای حفظ عملکرد کلیه پیش از شروع درمان قطعی لازم می‌شود.
• ۰۶در سرطان کلیه، انتخاب بین جراحی حفظ‌کلیه و نفرکتومی رادیکال بر اساس همان معیارهای استاندارد (اندازه، پیچیدگی تومور، عملکرد کلیه) تعیین می‌شود؛ ترک سیگار پیرامنی خطر عوارض قلبی‌ریوی جراحی را کم می‌کند و بخشی از مشاورهٔ پیش از عمل است.
• ۰۷در بیماری متاستاتیک مثانه یا کلیه، سیگار می‌تواند تحمل و اثربخشی برخی درمان‌های سیستمیک را کاهش دهد و عوارض ریوی و قلبی‌عروقی درمان را تشدید کند؛ ترک سیگار باید هم‌زمان با شروع خط درمانی سیستمیک توصیه شود، نه صرفاً پس از پایان آن.
• ۰۸در فالوآپ درازمدت سرطان مثانه یا کلیه، وضعیت مصرف سیگار باید در هر ویزیت دوباره پرسیده شود و درصورت لغزش یا عود مصرف، بلافاصله مشاورهٔ ترک تکرار شود؛ ترک پایدار جزئی از موفقیت درمانی محسوب می‌شود، نه فقط یک توصیهٔ جانبی.
• ۰۹مستندسازی وضعیت سیگار (فعال، ترک‌کرده یا هرگز) و پک-یر در پروندهٔ هر بیمار سرطان مثانه یا کلیه باید در هر ویزیت به‌روزرسانی شود؛ این داده هم برای مشاورهٔ ریسک و هم برای تصمیم‌های بعدی درمانی کاربرد دارد.

۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد دربارهٔ سیگار و سرطان‌های اورولوژیک

• ۰۱سیگار مسئول نزدیک به نیمی از موارد سرطان مثانه و مهم‌ترین عامل خطر قابل‌تغییر سرطان سلول کلیوی است؛ رابطهٔ دوز-پاسخ آن با پک-یر مصرف در مطالعات کوهورت متعدد تکرار شده است.
• ۰۲گایدلاین میکروهماچوری AUA/SUFU صریحاً سابقهٔ سیگار را در الگوریتم طبقه‌بندی ریسک و تصمیم برای سیستوسکوپی و تصویربرداری وارد کرده است.
• ۰۳مطالعات مشاهده‌ای نشان داده‌اند ادامهٔ مصرف سیگار پس از تشخیص NMIBC با نرخ بالاتر عود و پاسخ ضعیف‌تر به BCG همراه است، در حالی‌که ترک سیگار در زمان تشخیص با بهبود پیامد بالینی مرتبط بوده است.
• ۰۴خطر سرطان مثانه و کلیه پس از ترک سیگار به‌تدریج طی حدود یک تا دو دهه کاهش می‌یابد، اما در بیشتر مطالعات حتی بعد از این مدت به سطح فرد هرگز-سیگاری نمی‌رسد.
• ۰۵دود قلیان از نظر ترکیب سرطان‌زا (آمین‌های آروماتیک، هیدروکربن‌های آروماتیک چندحلقه‌ای) با دود سیگار همپوشانی زیادی دارد؛ داده‌های کوهورت بلندمدتِ اختصاصی برای سرطان مثانه و کلیه هنوز به‌اندازهٔ سیگار معمولی گسترده نیست، اما شواهد موجود احتیاط هم‌ردهٔ سیگار را برای آن توصیه می‌کند.