درمان جایگزینی تستوسترون (TRT): کاندیدها، اشکال دارویی و پایش
مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۴ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
درمانِ جایگزینیِ تستوسترون تنها زمانی شروع میشود که مرد هم علامتِ افتِ تستوسترون داشته باشد و هم دو آزمایشِ خونِ صبحگاهیِ جداگانه، افتِ واقعیِ آن را تأیید کرده باشد.
این درمان چند شکل دارد: تزریقِ عضلانی هر چند هفته یکبار، ژلِ روزانه، چسبِ پوستی یا پلتِ زیرپوستی هر چند ماه یکبار؛ انتخابِ فرم را با پزشک و بر اساسِ سبکِ زندگیتان میگیرید.
تستوسترونِ بیرونی، به هر شکلی که مصرف شود، تولیدِ اسپرم را کم یا متوقف میکند؛ اگر بهزودی دنبالِ بچهدار شدن هستید، پیش از شروعِ درمان حتماً به پزشک بگویید.
شایعترین عارضهای که باید زیرِ نظرِ پزشک پیگیری شود، غلیظشدنِ خون است، نه مشکلِ قلبی؛ به همین دلیل هر چند ماه یکبار آزمایشِ خون لازم است.
مطالعاتِ بزرگ و جدید نشان داده این درمان در مردانی که واقعاً کمبودِ تستوسترون دارند، خطرِ قابلِتوجهی برایِ حملهٔ قلبی اضافه نمیکند، اما پایشِ دورهای باز هم لازم است.
۰۱ چه کسی کاندیدِ درمانِ جایگزینیِ تستوسترون است؟
۰۱میلِ جنسیتان بهروشنی کم شده و نعوظِ صبحگاهی هم کمرنگتر از قبل است.
۰۲با وجودِ خوابِ کافی، خستگی و بیحالیِ روزانه هفتهها ادامه دارد.
۰۳با وجودِ ورزشِ منظم، حجم و قدرتِ عضله کم شده و چربیِ دورِ شکم بیشتر شده است.
۰۴خلقوخو پایین آمده، حوصله کم شده یا تمرکز و حافظه ضعیفتر کار میکند.
۰۵این علائم دستکم چند ماه ادامه دارد، نه فقط چند روز بعد از یک بیماری یا کمخوابیِ موقت.
۰۶آزمایشِ خونِ صبحگاهی، در دو نوبتِ جدا از هم، افتِ واقعیِ تستوسترون را تأیید کرده است؛ همین ترکیبِ علامت و آزمایش، شما را کاندیدِ بررسیِ بیشتر میکند.
۰۲ چرا مردان به درمانِ جایگزینیِ تستوسترون نیاز پیدا میکنند؟
۰۱با بالارفتنِ سن، افتِ تدریجی و طبیعیِ تستوسترون از حدودِ چهلسالگی به بعد شروع میشود.
۰۲چاقیِ شکمی، دیابتِ نوعِ دو و آپنهٔ خوابِ درماننشده از عاملهایِ شایعِ افتِ تستوستروناند.
۰۳آسیب یا بیماریِ خودِ بیضهها، یا مشکلِ هیپوفیز و هیپوتالاموس در مغز، هم میتواند علت باشد.
۰۴مصرفِ طولانیِ مسکنِ مخدر، کورتونِ خوراکی یا سوءمصرفِ استروئیدِ بدنسازی هم تستوسترون را پایین میآورد.
۰۵بیماریِ مزمنِ کلیه یا کبد میتواند ساخت و تنظیمِ تستوسترون را مختل کند.
۰۶در هرکدام از این حالتها، تصمیم برایِ شروعِ درمانِ جایگزینی فقط پس از ردِ علتهایِ قابلِبرگشت گرفته میشود؛ گاهی با رفعِ همان علت، نیاز به دارو از بین میرود.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
دردِ ناگهانیِ قفسهٔ سینه یا تنگیِ نفسِ شدید بعد از شروعِ درمان؛ فوراً با اورژانس تماس بگیرید.
بیحسی یا ضعفِ ناگهانیِ یکطرفهٔ بدن، اختلالِ گفتار یا تاریشدنِ ناگهانیِ دید را جدی بگیرید و فوراً با اورژانس تماس بگیرید.
تورم، درد و گرمیِ ناگهانی در یک ساقِ پا میتواند نشانهٔ لختهٔ خون باشد؛ همین امروز به پزشک یا اورژانس مراجعه کنید.
ناتوانیِ کامل در دفعِ ادرار، با وجودِ پر بودنِ مثانه؛ فوراً به اورژانس مراجعه کنید.
تورم و حساسیتِ تازه و روبهرشدِ سینهها که بهسرعت بزرگتر میشود؛ زود به پزشک مراجعه کنید.
پرخاشگریِ ناگهانی، بیقراریِ شدید یا افکارِ آسیب به خود که بعد از شروعِ درمان پدید آمده؛ همین حالا با پزشکتان تماس بگیرید یا به اورژانس مراجعه کنید.
۰۳ درمانِ جایگزینیِ تستوسترون چطور انجام میشود؟
۰۱یک شکلِ رایج، تزریقِ عضلانیِ تستوسترون هر چند هفته یکبار است؛ این تزریق را در مطب انجام میدهند یا، بعد از آموزشِ پزشک، خودتان در خانه انجام میدهید.
۰۲گزینهٔ دیگر، ژل یا محلولِ پوستی است که هر روز صبح روی شانه، بازو یا شکم مالیده میشود؛ پیش از پوشیدنِ لباس باید بگذارید کاملاً خشک شود.
۰۳چسبِ پوستی که هر روز عوض میشود، یا پلتِ زیرپوستی که هر چند ماه یکبار با یک عملِ کوچک زیرِ پوستِ باسن کار گذاشته میشود، از گزینههایِ دیگرند.
۰۴شکلِ خوراکیِ جدیدتری هم وجود دارد که در برخی بیماران جایگزینِ تزریق یا ژل میشود؛ این شکل نیاز به کنترلِ دورهایِ فشارِ خون دارد.
۰۵اگر هنوز دنبالِ بچهدار شدن هستید، پزشک بهجایِ تستوسترونِ مستقیم از دارویی مثلِ کلومیفن یا اچسیجی استفاده میکند که خودِ بدن را به ساختنِ تستوسترون و اسپرم وادار میکند.
۰۶دوز و شکلِ دارو را پزشک بر اساسِ جوابِ آزمایش، پاسخِ بدن و شرایطِ زندگیِ شما تنظیم میکند و هر چند ماه یکبار بازبینی میکند.
۰۷در طولِ درمان، آزمایشِ خونِ دورهای (سطحِ تستوسترون، غلظتِ خون، و در سنینِ بالاتر PSA) بخشِ جدانشدنیِ درمان است، نه یک قدمِ اضافه.
۰۴ چطور میشود عوارضِ درمانِ جایگزینیِ تستوسترون را کم کرد؟
۰۱پیش از شروعِ درمان، وزنِ اضافه را کم کنید و، در صورتِ وجود، آپنهٔ خواب را درمان کنید؛ گاهی همین دو کار نیازِ شما به دارو را کم میکند.
۰۲اگر دنبالِ بچهدار شدن هستید، پیش از اولین تزریق یا اولین بارِ مصرفِ ژل، حتماً به پزشک بگویید.
۰۳آزمایشهایِ دورهای (خون، پروستات، فشارِ خون) را جدی بگیرید و نوبتها را عقب نیندازید.
۰۴خودسرانه دوز را زیاد نکنید و از خریدِ تستوسترون یا استروئید بدونِ نسخه خودداری کنید.
۰۵الکل را محدود و سیگار را ترک کنید؛ این دو هم روی خونسازی و هم روی قلب اثر میگذارند.
۰۶اگر سابقهٔ بیماریِ قلبی یا لختهٔ خون دارید، پیش از شروعِ درمان حتماً برایِ پزشک توضیح دهید تا خطرِ واقعی سنجیده شود.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
آیا درمانِ جایگزینیِ تستوسترون باروری را از بین میبرد؟
در بیشترِ مردان، تستوسترونِ بیرونی، در هر شکلی که مصرف شود، تولیدِ اسپرم را کم یا متوقف میکند، چون به مغز پیام میدهد که دیگر نیازی به فعالیتِ بیضهها نیست. اگر بهزودی قصدِ بچهدار شدن دارید، پیش از شروعِ درمان حتماً به پزشک بگویید تا بهجایش از دارویی استفاده شود که این توانایی را حفظ میکند.
درمانِ جایگزینیِ تستوسترون چقدر طول میکشد تا اثر کند؟
بهبودِ میلِ جنسی و خلقوخو معمولاً طیِ چند هفتهٔ اول حس میشود؛ تغییر در عضله و چربیِ بدن چند ماه زمان میبرد. پاسخِ کامل را باید حدودِ سه ماه بعد با آزمایشِ خون بررسی کرد.
آیا تستوسترون خطرِ حملهٔ قلبی را زیاد میکند؟
مطالعاتِ بزرگ و جدید در مردانی که کمبودِ واقعیِ تستوسترون دارند و زیرِ نظرِ پزشک درمان میشوند، خطرِ اضافیِ قابلِتوجهی برایِ سکتهٔ قلبی نشان ندادهاند؛ اما اگر خون بیشازحد غلیظ شود یا بیماریِ قلبیِ کنترلنشده داشته باشید، ریسک بالا میرود و پایشِ دورهای همین را زودتر نشان میدهد.
آیا این درمان باعثِ سرطانِ پروستات میشود؟
شواهدِ فعلی نشان نمیدهد که درمانِ جایگزینیِ تستوسترون باعثِ سرطانِ پروستات میشود؛ اما اگر سرطانِ پروستاتِ فعال یا مشکوک دارید، نباید آن را شروع کنید. پیش از شروع، پزشک با معاینه و PSA وضعیتِ پروستات را میسنجد.
چه کسی نباید درمانِ جایگزینیِ تستوسترون را شروع کند؟
مردی که سرطانِ فعالِ پروستات یا پستان دارد، خونش غیرطبیعی غلیظ است، بهزودی قصدِ بچهدار شدن دارد یا نارساییِ شدید و کنترلنشدهٔ قلبی دارد، معمولاً کاندیدِ این درمان نیست.
فرقِ تزریق و ژلِ تستوسترون چیست؟
تزریق ارزانتر است، اما سطحِ خون را بالا و پایین میبرد و کمی بیشتر خون را غلیظ میکند؛ ژل سطحِ پایدارتری میسازد، ولی باید مراقب بود که بعد از مالیدن، پوستِ کودکان یا خانمهایِ باردار با آن تماس پیدا نکند.
خلاصهٔ بالینی
درمانِ جایگزینیِ تستوسترون (TRT) یعنی بازگرداندنِ سطحِ تستوسترونِ سرم به محدودهٔ طبیعی در مردی که هم علامتِ بالینیِ هیپوگنادیسم داشته باشد و هم افتِ تستوسترونش با دو نوبت اندازهگیریِ صبحگاهی تأیید شده باشد. انتخابِ کاندیدِ درست، یعنی ردِ کنترااندیکاسیونهایِ مطلق مثلِ سرطانِ فعالِ پروستات، پلیسیتمیِ بدونِ توضیح یا تمایل به فرزندآوریِ نزدیک، پیششرطِ شروعِ درمان است. فرمولاسیونهایِ تزریقی، ترانسدرمال، ایمپلنتِ زیرپوستی و شکلِ خوراکیِ جدیدتر سودِ بالینیِ مشابهی دارند، اما در ریسکِ اریتروسیتوز، هزینه و راحتیِ مصرف فرق میکنند؛ پایشِ منظمِ هماتوکریت، PSA و ریسکِ قلبیعروقی، پشتوانهٔ ایمنیِ درازمدتِ این درمان است.
۰۱ ارزیابی و انتخابِ کاندید برایِ درمانِ جایگزینیِ تستوسترون
۰۱تأییدِ تشخیص با دستکم دو نوبت اندازهگیریِ تستوسترونِ توتالِ سرم، صبحگاهی و ترجیحاً ناشتا، پیش از هر تصمیمِ درمانی انجام شود؛ یک تستِ منفرد یا نمونهٔ غیرصبحگاهی برایِ تصمیمگیری کافی نیست.
۰۲در تستوسترونِ بردرلاین یا شک به SHBG غیرطبیعی (چاقی، دیابت، سیروز، هیپوتیروئیدی، سنِ بالا)، تستوسترونِ آزاد یا زیستفراهم هم محاسبه یا اندازهگیری شود.
۰۳LH و FSH برایِ افتراقِ هیپوگنادیسمِ اولیه (LH/FSH بالا) از هیپوگنادیسمِ ثانویه (LH/FSH پایین یا طبیعیِ نامتناسب) درخواست شود؛ در هیپوگنادیسمِ ثانویه، بهویژه با علائمِ فشارِ توده مثلِ سردرد یا اختلالِ میدانِ بینایی، پرولاکتینِ سرم بررسی و در صورتِ نیاز MRI هیپوفیز درخواست شود.
۰۴شرححالِ دقیق از تمایلِ بیمار به فرزندآوری در آیندهٔ نزدیک گرفته شود؛ در صورتِ تمایل به باروری، اسپرموگرامِ پایه پیش از هر تجویزِ تستوسترونِ اگزوژن انجام شود.
۰۵معاینهٔ DRE و چکِ PSA پایه در مردِ بالایِ چهل تا پنجاه سال یا دارایِ ریسکفاکتورِ خانوادگی، پیش از شروعِ TRT انجام شود.
۰۶هماتوکریت و هموگلوبینِ پایه و پروفایلِ لیپید بررسی شود؛ در نظرِ گرفتنِ فرمولاسیونِ خوراکیِ جدیدتر، فشارِ خونِ پایه هم اندازهگیری شود.
۰۷در شکِ بالینی به آپنهٔ خواب (خرخرِ شدید، خوابآلودگیِ روزانه)، بیمار پیش از شروعِ درمان برایِ پلیسومنوگرافی ارجاع شود.
۰۸سابقهٔ بیماریِ قلبیعروقی، ترومبوزِ وریدی یا فاکتورِ خطرِ آن بررسی شود، چون اینها روی انتخابِ فرمولاسیون و شدتِ پایش اثر میگذارند.
۰۲ شروع و پایشِ درمانِ جایگزینیِ تستوسترون طبقِ گایدلاین
۰۱انتخابِ کاندید بر پایهٔ تستوسترونِ پایینِ تأییدشده همراه با علامتِ بالینیِ همزمان انجام میشود؛ پیش از آن، کنترااندیکاسیونهایِ مطلق رد شوند: سرطانِ فعالِ پروستات یا پستان، تودهٔ پروستاتیِ لمسشده و ارزیابینشده، هماتوکریتِ بالایِ ۵۴ درصد، و نارساییِ شدید و کنترلنشدهٔ قلبی.
۰۲در بیمارِ خواهانِ فرزندآوریِ نزدیک، تجویزِ مستقیمِ تستوسترون کنترااندیکه است، چون محورِ هیپوتالاموس-هیپوفیز-بیضه و اسپرمزایی را سرکوب میکند؛ کلومیفنسیتراتِ آفلیبل یا hCG، با یا بدونِ hMG، جایگزینِ ارجح است.
۰۳انتخابِ فرمولاسیون بر اساسِ ترجیحِ بیمار، هزینه و ثباتِ سطحِ سرمی انجام میشود: تزریقِ عضلانیِ انانتات یا سیپیونات هر دو تا سه هفته، اوندکانواتِ اثرِ طولانی هر ده تا چهارده هفته، ژلِ ترانسدرمالِ روزانه، چسبِ پوستی، ایمپلنتِ زیرپوستی هر سه تا شش ماه، یا در بیمارِ منتخب، فرمولاسیونِ خوراکیِ جدیدتر همراه با پایشِ فشارِ خون.
۰۴هدفِ درمان رساندنِ تستوسترون به میانهٔ محدودهٔ نرمال و رفعِ علائم است، نه صرفاً عبور از آستانهٔ آزمایشگاهی.
۰۵تستوسترونِ سرم سه تا شش ماه پس از شروع یا هر تغییرِ دوز پایش شود؛ در پاسخِ بالینیِ ناکافی، پیش از تصمیم به قطعِ درمان، دوز، فرمولاسیون و پایبندیِ بیمار بازبینی شود.
۰۶هماتوکریت در ماهِ سوم، ششم و دوازدهم و سپس سالانه چک شود؛ در هماتوکریتِ بالایِ ۵۴ درصد، دوز کاهش یابد، فرمِ تزریقی به ژل تغییر کند، یا فلبوتومی انجام شود.
۰۷PSA و DRE در سه تا شش ماهِ اول و سپس طبقِ پروتکلِ غربالگریِ سنمحور چک شود؛ در افزایشِ PSA بیش از ۱٫۴ نانوگرم در میلیلیتر طیِ یک سال، یا یافتهٔ مشکوک در معاینه، بیمار به اورولوژیست ارجاع و در صورتِ اندیکاسیون، بیوپسیِ پروستات انجام شود.
۰۸علائمِ LUTS پایش شود، چون ممکن است BPH زمینهای را تشدید کند؛ در فرمولاسیونِ خوراکیِ جدیدتر، فشارِ خون بهطورِ دورهای کنترل شود.
هماتوکریتِ بالایِ ۵۴ درصد یا علائمِ هیپرویسکوزیته (سردرد، اختلالِ بینایی، ترومبوز)، نیازمندِ اقدامِ فوری است: کاهشِ دوز، فلبوتومی یا قطعِ موقتِ درمان.
علائمِ ترومبوآمبولیِ وریدی (تورم و دردِ یکطرفهٔ ساق، تنگیِ نفسِ حادِ بهنفعِ آمبولیِ ریه) نیازمندِ ارزیابیِ اورژانسی است؛ تا رفعِ شک، درمان قطع شود.
رتانسیونِ حادِ ادراری یا تشدیدِ ناگهانیِ LUTS در مردِ دارایِ BPH زمینهای، نیازمندِ ارزیابیِ فوری است.
افزایشِ PSA بیش از حدِ آستانه یا یافتهٔ جدید در DRE حینِ درمان، نیازمندِ ارجاعِ فوری به اورولوژیست و ردِ سرطانِ پروستات پیش از ادامهٔ TRT است.
علائمِ قلبیعروقیِ جدید طیِ درمان (دردِ قفسهٔ سینه، آریتمی، تشدیدِ نارساییِ قلبی)، نیازمندِ ارزیابیِ فوریِ قلبی است.
بیمارِ تحتِ TRT که تازه تصمیم به فرزندآوری گرفته است، نیازمندِ بازبینیِ فوریِ درمان و تعویض به رژیمی است که اسپرمزایی را حفظ کند.
۰۳ نکاتِ کلیدیِ بالینی: ایمنیِ قلبی و ملاحظاتِ باروری در TRT
۰۱کارآزماییِ تصادفیشدهٔ TRAVERSE در مردانِ میانسال تا مسن، مبتلا به هیپوگنادیسم و دارایِ ریسک یا سابقهٔ قلبیعروقی، نشان داد که TRT در مقایسه با دارونما از نظرِ پیامدهایِ عمدهٔ قلبیعروقی (MACE) خطرِ بیشتری ایجاد نمیکند، هرچند بروزِ فیبریلاسیونِ دهلیزی، آمبولیِ ریه و آسیبِ کلیویِ حاد اندکی بیشتر گزارش شد.
۰۲گایدلاینهایِ AUA و Endocrine Society تأکید میکنند که تشخیصِ هیپوگنادیسم و اندیکاسیونِ TRT باید بر پایهٔ علامتِ بالینی، همراه با دستکم دو اندازهگیریِ صبحگاهیِ پایین، باشد، نه یک عددِ آزمایشگاهیِ منفرد.
۰۳شواهدِ فعلی ارتباطِ قطعی بینِ TRT و افزایشِ بروزِ سرطانِ پروستات را تأیید نمیکند، اما پایشِ PSA و DRE در طولِ درمان همچنان بخشی از استانداردِ مراقبت است.
۰۴سرکوبِ محورِ هیپوتالاموس-هیپوفیز-بیضه و کاهشِ اسپرمزایی بهدستِ تستوسترونِ اگزوژن، اثری تقریباً ثابت در همهٔ فرمولاسیونهاست و پیش از شروعِ درمان باید با بیمارِ خواهانِ فرزندآوری در میان گذاشته شود.
۰۵اریتروسیتوز شایعترین عارضهٔ آزمایشگاهیِ TRT است، بهویژه در فرمولاسیونهایِ تزریقی نسبت به ژلِ ترانسدرمال، و نیازمندِ پایشِ منظمِ هماتوکریت طبقِ برنامهٔ گایدلاین است.
منابع
گایدلاینِ Endocrine Society دربارهٔ درمانِ تستوسترون در هیپوگنادیسمِ مردان
گایدلاینِ AUA دربارهٔ ارزیابی و مدیریتِ کمبودِ تستوسترون
