فرسایش تومور کلیه با سوزن (کرایوتراپی و رادیوفرکانسی)
مسیر فعال: هر دوزمان مطالعه: ۱۴ دقیقهبازبینی: متخصص اورولوژیبهروزرسانی: ۱۴۰۴/۰۴
در یک نگاه
فرسایش یعنی نابود کردن تومور با سرمای شدید (کرایوتراپی) یا گرمای شدید (رادیوفرکانسی)، آنهم فقط با فروبردن یک سوزن نازک از روی پوست و بدون نیاز به برش جراحی.
این روش برای تومورهای کوچک کلیه، معمولاً زیر چهار سانتیمتر، به کار میرود؛ بهخصوص وقتی جراحی باز یا لاپاراسکوپی برای بیمار خطر بالایی داشته باشد.
بافت سالم کلیه تا حد زیادی حفظ میشود و بیشتر بیماران همان روز یا صبح روز بعد مرخص میشوند.
پیش یا حین فرسایش از تومور نمونهبرداری میشود تا نوع دقیق آن مشخص شود؛ حدود یکچهارم تودههای کوچک کلیه اصلاً سرطانی نیستند.
بعد از فرسایش، پیگیری منظم با سیتیاسکن یا امآرآی لازم است؛ چون تنها با تصویربرداری میشود فهمید تومور باقی مانده یا برگشته است.
۰۱ تومور کوچک کلیه چه علائمی دارد؟
۰۱بیشتر تومورهای کوچک کلیه هیچ علامتی ندارند و معمولاً تصادفی، حین سونوگرافی یا سیتیاسکن شکم برای یک مشکل دیگر، کشف میشوند.
۰۲خون در ادرار، حتی یک بار و بدون درد، میتواند نشانهٔ تومور کلیه باشد و همیشه باید بررسی شود.
۰۳درد گنگ یا احساس سنگینی در پهلو یا کمر، از همان سمت کلیهٔ درگیر، گاهی وجود دارد.
۰۴تودهای که با لمس شکم یا پهلو حس شود معمولاً نشانهٔ تومورهای بزرگتر است، نه همین تومورهای کوچکی که کاندید فرسایشاند.
۰۵کاهش وزن بیدلیل یا خستگی غیرعادی بیشتر در مراحل پیشرفتهٔ بیماری دیده میشود و در همین تومورهای کوچکِ زودتشخیصدادهشده بهندرت پیش میآید.
۰۲ چرا تومور کلیه ایجاد میشود؟
۰۱بیشتر تومورهای کلیه بدون یک علت واحد و مشخص شکل میگیرند؛ جهشهای ژنتیکی تصادفی در سلولهای کلیه نقش اصلی دارند.
۰۲سیگار یکی از قویترین عاملهای خطر شناختهشده برای تومور کلیه است.
۰۳فشار خون بالای کنترلنشده و اضافهوزن هم خطر ابتلا را بالا میبرند.
۰۴نارسایی مزمن کلیه، بهویژه در کسانی که سالها دیالیز میشوند، خطر تومور کلیه را بالا میبرد.
۰۵سابقهٔ خانوادگی تومور کلیه یا بیماریهای ژنتیکی نادر مثل بیماری فونهیپل-لینداو، خطر ابتلا را در سنین پایینتر بالا میبرد.
نشانههای خطر — فوری به پزشک مراجعه کنید
خونریزی واضح یا مداوم در ادرار، بهخصوص همراه با لخته، باید همان روز به پزشک اطلاع داده شود.
تب بالا، لرز یا درد شدید و ناگهانی پهلو بعد از فرسایش میتواند نشانهٔ عفونت یا خونریزی داخلی باشد و نیاز به بررسی فوری دارد.
افت شدید حجم ادرار یا قطع کامل آن بعد از این کار، بهخصوص در کسی که یک کلیه دارد، هشدار جدی است.
دردی در شکم یا پهلو که با مسکنهای معمولی آرام نشود و روزبهروز بدتر شود.
سرگیجهٔ شدید، ضعف غیرعادی یا افت فشار خون بعد از فرسایش میتواند نشانهٔ خونریزی داخلی باشد؛ در این حالت باید فوراً با اورژانس تماس گرفت.
۰۳ فرسایش تومور کلیه با سوزن چطور انجام میشود؟
۰۱پیش از فرسایش، پزشک با سیتیاسکن یا امآرآی اندازه و محل دقیق تومور را مشخص میکند و مسیر امن ورود سوزن را از روی پوست طراحی میکند.
۰۲این کار زیر بیحسی موضعی همراه با آرامبخشی، یا گاهی بیهوشی عمومی، انجام میشود و نیازی به برش بزرگ جراحی نیست.
۰۳رادیولوژیست یا اورولوژیست با هدایت سیتیاسکن یا سونوگرافی، سوزن نازک را از روی پوست مستقیم داخل تومور هدایت میکند و معمولاً همانجا از بافت تومور هم نمونهبرداری میشود.
۰۴در کرایوتراپی، نوک سوزن با گاز فوقسرد تومور را منجمد میکند و بعد از چند دقیقه میگذارد دوباره ذوب شود؛ این چرخهٔ انجماد و ذوب یکی دو بار تکرار میشود تا کل تومور و حاشیهٔ امن اطرافش از بین برود.
۰۵روش رادیوفرکانسی مشابه است؛ با این تفاوت که بهجای گاز سرد، نوک سوزن با امواج رادیویی بافت تومور را گرم و نابود میکند.
۰۶اگر تومور به روده یا حالب نزدیک باشد، پزشک با تزریق مایع بین تومور و اندامهای مجاور فاصلهٔ ایمن ایجاد میکند تا آسیب نبینند.
۰۷کل این کار معمولاً یک تا دو ساعت طول میکشد و بیشتر بیماران همان شب یا صبح روز بعد مرخص میشوند.
۰۸بعد از فرسایش، با تصویربرداری دورهای بررسی میشود که تومور دیگر خونرسانی نداشته باشد؛ اگر بخشی از آن باقی مانده باشد، همان ناحیه دوباره فرسایش میشود.
۰۴ چطور از تومور کلیه و عود آن پیشگیری کنیم؟
۰۱اگر سیگار میکشید، ترک آن مؤثرترین قدمی است که برای کاهش خطر تومور کلیه میتوانید بردارید.
۰۲کنترل فشار خون و رساندن وزن به محدودهٔ سالم، فشار اضافی روی کلیهها را کم میکند.
۰۳بعد از فرسایش، پیگیریهای تصویربرداری زمانبندیشده را جا نیندازید؛ عود یا باقیماندن بخشی از تومور معمولاً هیچ علامتی ندارد و فقط با سیتیاسکن یا امآرآی دیده میشود.
۰۴اگر بیماری زمینهای مثل فونهیپل-لینداو دارید یا چند نفر از خانوادهتان تومور کلیه داشتهاند، پیگیری ژنتیک و تصویربرداری منظم را جدی بگیرید.
۰۵چکاپهای دورهای، حتی سونوگرافیهایی که به دلیلی دیگر انجام میشوند، اغلب همان راهی است که تومورهای کوچک و قابلدرمان کلیه زود کشف میشوند.
۰۶ پرسشهای پرتکرار
فرسایش تومور کلیه با جراحی برداشتن بخشی از کلیه چه فرقی دارد؟
در جراحی (نفرکتومی جزئی)، تومور همراه با بافت اطراف با بیستوری برداشته میشود و به برش پوست و بیهوشی عمومی نیاز دارد. در فرسایش با سوزن هیچ برشی در کار نیست؛ تومور در همان جای خودش با سرما یا گرما از بین میرود و کلیه دستنخورده باقی میماند. بهبودی سریعتر است، ولی احتمال باقیماندن بخشی از تومور کمی بیشتر از جراحی است.
آیا فرسایش تومور کلیه دردناک است؟
خود این کار زیر بیحسی موضعی یا آرامبخشی انجام میشود و دردی حس نمیکنید. بعد از آن، چند روز درد خفیف تا متوسط در محل و کمی خستگی یا تب ملایم طبیعی است و با مسکنهای ساده کنترل میشود.
بعد از فرسایش تومور کلیه چند روز باید در بیمارستان بمانم؟
بیشتر بیماران همان روز یا صبح روز بعد مرخص میشوند. برگشت به فعالیتهای سبک معمولاً طی چند روز تا یک هفته امکانپذیر است.
اگر تومور دوباره برگردد چه میشود؟
یکی از مزیتهای فرسایش این است که تکرارپذیر است. اگر تصویربرداری پیگیری نشان دهد بخشی از تومور فعال مانده، همان ناحیه دوباره با سوزن فرسایش میشود، بدون نیاز به جراحی باز.
چه کسانی کاندید خوب فرسایش با سوزن هستند؟
بیمارانی با تومور کوچک، معمولاً زیر چهار سانتیمتر، سن بالا، بیماریهای قلبی و ریوی، یککلیهبودن یا افت عملکرد کلیه، بهترین کاندیدها هستند. اگر تومور خیلی نزدیک روده یا لگنچهٔ کلیه باشد و نشود با تزریق مایع فاصلهٔ ایمن ایجاد کرد، یا اختلال انعقادی کنترلنشده وجود داشته باشد، این روش گزینهٔ مناسبی نیست.
آیا فرسایش همانقدر مطمئن است که جراحی؟
برای تومورهای کوچک، نتایج بلندمدت فرسایش به جراحی نزدیک است، بهخصوص در بیمارانی که بهخاطر سن یا بیماریهای زمینهای کاندید ایدهآل جراحی نیستند. احتمال باقیماندن یا برگشت موضعی تومور کمی بیشتر از جراحی است، اما چون قابلتکرار است، این تفاوت در عمل قابل مدیریت است.
خلاصهٔ بالینی
ابلیشن پرکوتانئوس تومور کلیه با کرایوابلیشن یا رادیوفرکانسی (RFA) گزینهای حافظ نفرون و کمتهاجمی برای تودههای cT1a، عمدتاً زیر ۳ سانتیمتر، است و بیشترین کاربرد را در بیماران پرریسک جراحی، تککلیه یا سندرمهای ارثی RCC با تومورهای متعدد دارد. اغلب گایدلاینها کرایوابلیشن را به دلیل پایش مستقیم مارجین انجماد روی ایمیجینگ حین پروسیجر و ریت پایینتر عود موضعی، بر RFA ترجیح میدهند. کنترل موضعی و بقای اختصاصی سرطان در تودههای کوچک با پارشیال نفرکتومی قابلمقایسه است، هرچند احتمال نیاز به ریتریتمنت اندکی بیشتر است.
۰۱ تشخیص و ارزیابی بیمار پیش از ابلیشن پرکوتانئوس تومور کلیه
۰۱تشخیص اولیه با سیتیاسکن یا امآرآی چندفازی و کنتراستدار انجام میشود؛ الگوی کنتراستگیری تومور و بزرگترین قطر آن برای استیجینگ ثبت میشود.
۰۲کاندیدهای ایدهآل، تومورهایی از نوع cT1a و ترجیحاً زیر ۳ سانتیمتر هستند که موقعیت اگزوفیتیک یا نیمهاگزوفیتیک دارند و از هایلوم، پلویس، کالیسها و روده فاصلهٔ امن دارند.
۰۳امتیاز نفرومتری (RENAL یا PADUA) دشواری تکنیکی ابلیشن و ریسک عارضه را پیشبینی میکند؛ تومورهای مرکزی، نزدیک هایلوم یا با تماس زیاد با سیستم کالیسیل-پلویس، هم امتیاز بالاتری میگیرند و هم برای ساختارهای مجاور ریسک آسیب حرارتی بیشتری دارند.
۰۴بیوپسی کور تومور کلیه، پیش یا همزمان با ابلیشن، توصیه میشود؛ حدود یکچهارم تودههای کوچک کلیه در پاتولوژی نهایی خوشخیم درمیآیند (مثل انکوسیتوما یا آنژیومیولیپوم کمچرب) و پس از ابلیشن دیگر پاتولوژی قابلاعتمادی در دسترس نیست.
۰۵ارزیابی عملکرد کلیه با کراتینین و eGFR، و در صورت نیاز اسکن رنوگرافی، بهخصوص در بیماران تککلیه یا دارای بیماری مزمن کلیوی زمینهای، پیش از هر تصمیم مداخلهای ضروری است.
۰۶بررسی کوآگولاسیون (PT، PTT و پلاکت) و تنظیم قطع یا جایگزینی داروهای آنتیکواگولان یا آنتیپلاکت طبق پروتکل پریپروسیجرال انجام میشود.
۰۷در سندرمهای ارثی RCC مانند فونهیپل-لینداو، HLRCC یا BHD، مشاورهٔ ژنتیک و برنامهریزی برای ابلیشنهای تکراری در تومورهای متعدد و آتی ضروری است.
۰۲ درمان و مدیریت تومور کلیه با ابلیشن پرکوتانئوس طبق گایدلاین
۰۱نوع بیهوشی به مرکز درمانی و شرایط بیمار بستگی دارد و میتواند بیحسی موضعی همراه با آرامبخشی عمیق یا بیهوشی عمومی باشد؛ در پروسیجرهای طولانیتر یا تومورهای نزدیک دیافراگم، بیشتر مراکز بیهوشی عمومی را ترجیح میدهند.
۰۲هدایت تصویربرداری معمولاً با سیتیاسکن انجام میشود؛ سونوگرافی هم برای تومورهای اگزوفیتیک قابلمشاهده کاربرد دارد و تشعشع کمتری دارد.
۰۳اگر تومور به روده، حالب یا سیستم کالیسیل-پلویس نزدیک باشد، هیدرودایسکشن (تزریق سالین یا D5W بین تومور و ارگان مجاور) یا پایلوپرفیوژن رتروگرید با مایع گرم یا سرد برای محافظت از حالب انجام میشود.
۰۴در کرایوابلیشن، یک تا چند کرایوپروب با هدایت تصویربرداری داخل تومور جایگذاری میشود. استاندارد دو سیکل انجماد-ذوب است که هر سیکل دمای بافت را در لبهٔ آیسبال تا حدود منفی ۴۰ درجهٔ سانتیگراد میرساند؛ حاشیهٔ آیسبال باید دستکم ۱۰ میلیمتر فراتر از مارجین تومور را بپوشاند و حین پروسیجر، روی سیتی، بهطور مستقیم قابلپایش است.
۰۵در RFA، یک یا چند الکترود (تک یا کلاستر) با جریان متناوب رادیویی گرمای اصطکاکی و نکروز انعقادی ایجاد میکند؛ دمای هدف در بافت معمولاً بالای ۶۰ درجهٔ سانتیگراد است. برخلاف کرایو، حاشیهٔ درمان مستقیم روی ایمیجینگ حین پروسیجر قابلرؤیت نیست و همین یکی از دلایل ریت بالاترِ ریتریتمنت در RFA است.
۰۶طول پروسیجر معمولاً یک تا دو ساعت است؛ در مراکز باتجربه، اغلب بیماران با یک شب بستری یا حتی بهصورت سرپایی ترخیص میشوند.
۰۷پروتکل فالوآپ استاندارد این است: ایمیجینگ کنتراستدار (سیتی یا امآرآی) در ماههای سوم تا ششم، سپس هر شش تا دوازده ماه تا سال پنجم، و از آن به بعد سالانه؛ موفقیت یعنی نبود کنتراستگیری در محدودهٔ ابلیشن.
۰۸اگر کنتراستگیری باقیمانده یا بیماری باقیمانده یا عودکرده دیده شود، خط اول درمان ریتریتمنت پرکوتانئوس همان ناحیه است، بدون نیاز به نفرکتومی.
۰۹طبق گایدلاینهای AUA و EAU، کرایوابلیشن به دلیل عود موضعی کمتر و نیاز کمتر به ریتریتمنت نسبت به RFA، در بیشتر مراکز مودالیتی ارجح ابلیشن پرکوتانئوس است؛ انتخاب نهایی به تجربهٔ مرکز و آناتومی تومور هم بستگی دارد.
پرچمهای قرمز بالینی
افت هموگلوبین قابلتوجه یا بیثباتی همودینامیک بعد از ابلیشن، مطرحکنندهٔ هماتوم پرینفریک یا خونریزی رتروپریتونئال است و نیاز فوری به سیتیاسکن چندفازی و در صورت لزوم آمبولیزاسیون سلکتیو دارد.
تب بالای ۳۸.۵ درجهٔ سانتیگراد همراه با لکوسیتوز یا علائم سپسیس بعد از پروسیجر، مطرحکنندهٔ آبسهٔ ناحیهٔ ابلیشن یا عفونت ادراری صعودی است و نیاز به بررسی فوری و کشت خون و ادرار دارد.
آنوری یا افت حاد GFR بعد از ابلیشن در بیمار تککلیه، هشدار جدی است؛ باید بین AKI پرهرنال، انسداد حاد حالبی (بهعلت لخته یا ادم) و آسیب بیش از حدِ برنامهریزیشده به پارانشیم افتراق داد.
علائم پنوموتوراکس شامل تنگی نفس حاد و درد قفسهٔ سینه، در ابلیشن تومورهای قطب فوقانی کلیه محتملتر است و باید در ریکاوری فوری با CXR یا سیتی رد شود.
درد فلانک یا اینگوینال پایدار همراه با پارستزی بعد از پروسیجر، مطرحکنندهٔ آسیب عصب ژنیتوفمورال یا اینترکوستال است؛ اغلب خودبهخود بهبود مییابد، اما باید ثبت و پیگیری شود.
هرگونه کنتراستگیری پایدار یا رشد ندول در محل ابلیشن، در ایمیجینگ فالوآپ، باید تا اثبات خلاف آن، بیماری باقیمانده یا عودکرده تلقی شود؛ تأخیر در ریتریتمنت پروگنوز را بدتر میکند.
۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد ابلیشن پرکوتانئوس تومور کلیه
۰۱طبق گایدلاین AUA برای تودههای کلیوی، ابلیشن حرارتی (کرایو یا RFA) گزینهای معتبر برای cT1a زیر ۳ سانتیمتر است، بهخصوص در بیمارانی که ریسک جراحی بالایی دارند یا کاندید ایدهآل پارشیال نفرکتومی نیستند.
۰۲گایدلاین EAU کرایوابلیشن پرکوتانئوس را نسبت به RFA و رویکرد لاپاراسکوپیک ترجیح میدهد؛ دلیل اصلی، امکان پایش مستقیم آیسبال روی ایمیجینگ حین پروسیجر و موربیدیتی پایینتر رویکرد پرکوتانئوس است.
۰۳سریهای مقایسهای، عود موضعی را برای ابلیشن کمی بیشتر از پارشیال نفرکتومی گزارش میکنند؛ با اینهمه، در تودههای زیر ۴ سانتیمتر بقای اختصاصی سرطان بین دو روش نزدیک بههم گزارش شده است.
۰۴کرایوابلیشن در بیشتر سریهای بزرگ، عود موضعی کمتری نسبت به RFA دارد؛ همین یافته یکی از دلایل ترجیح کرایو در گایدلاینهای اخیر است.
۰۵عوارض ماژور (Clavien سه یا بالاتر) در ابلیشن پرکوتانئوس نادرند و معمولاً کمتر از نفرکتومی جزئی باز یا لاپاراسکوپیک گزارش میشوند؛ شایعترین عارضه هماتوم پرینفریک است که اغلب با رویکرد کانسرواتیو کنترل میشود.
منابع
گایدلاین AUA (تودههای کلیوی و کارسینومای موضعی کلیه)
