تکرر ادرار شبانه (نوکتوری) در بزرگسالان

۰۱ تشخیص و ارزیابی نوکتوری در بزرگسالان

• ۰۱شرح‌حال هدفمند: تعداد دفعات بیداری شبانه، حجم تقریبی هر بار، ساعت شروع خواب و بیداری نهایی، و اینکه بیمار اول از خواب می‌پرد و بعد احساس نیاز به دفع می‌کند یا برعکس.
• ۰۲دفترچهٔ فرکانس-حجم ادرار حداقل سه شبانه‌روز، شامل ساعت و حجم هر دفع ادرار؛ پایهٔ افتراق پلی‌اوری شبانه از پلی‌اوری کلی و ظرفیت کم مثانه است.
• ۰۳نسبت حجم ادرار شبانه به حجم ۲۴ساعته، یعنی شاخص پلی‌اوری شبانه (NPi)؛ بالابودن آن مطرح‌کنندهٔ پلی‌اوری شبانهٔ غالب به‌جای اختلال ظرفیت مثانه است.
• ۰۴بررسی داروهای مصرفی، به‌ویژه دیورتیک، و زمان مصرف کافئین و الکل.
• ۰۵پرسش دربارهٔ علائم ادراری تحتانی هم‌زمان (LUTS)، شامل فوریت، تکرر روزانه و جریان ضعیف، به‌نفع بزرگی پروستات یا مثانهٔ بیش‌فعال.
• ۰۶شرح‌حال خواب، شامل خرخر شدید، وقفهٔ تنفسی و خواب‌آلودگی روزانه، به‌نفع آپنهٔ انسدادی خواب (OSA).
• ۰۷بررسی بیماری زمینه‌ای قلبی‌عروقی، دیابت، ادم محیطی و نارسایی کلیه.
• ۰۸معاینه: فشارخون، وزن، ادم اندام تحتانی، معاینهٔ شکم و در مردان معاینهٔ رکتال پروستات (DRE)؛ در صورت اندیکاسیون، درخواست PSA.
• ۰۹آزمایش کامل ادرار و در شک بالینی به عفونت، کشت ادرار؛ قند خون در شک به دیابت و کراتینین در شک به اختلال عملکرد کلیه.
• ۱۰در شک بالینی، سونوگرافی کلیه و مثانه با اندازه‌گیری باقیماندهٔ ادرار پس از دفع (PVR)؛ در هماچوری بدون درد، سیستوسکوپی و در صورت نیاز بیوپسی برای رد بدخیمی مثانه.
• ۱۱تشخیص افتراقی: پلی‌اوری شبانهٔ ایزوله، پلی‌اوری کلی (دیابت، دیابت بی‌مزه، مصرف زیاد مایعات)، ظرفیت کم مثانه (مثانهٔ بیش‌فعال، انسداد خروجی مثانه)، اختلال اولیهٔ خواب، یا ترکیبی از این علل.

۰۲ درمان و مدیریت نوکتوری طبق گایدلاین

• ۰۱خط اول درمان در همهٔ بیماران، اصلاح رفتاری است: محدودکردن مایعات، کافئین و الکل در عصر، جابه‌جایی زمان دیورتیک به ساعات اول روز، و بالانگه‌داشتن اندام تحتانی در بعدازظهر برای کاهش ادم محیطی.
• ۰۲درمان بیماری زمینه‌ای اولویت دارد: کنترل قند خون در دیابت، بهینه‌سازی درمان نارسایی قلبی و ارزیابی آپنهٔ انسدادی خواب در صورت شک بالینی.
• ۰۳در LUTS ناشی از بزرگی خوش‌خیم پروستات، درمان استاندارد BPH را طبق گایدلاین پیش ببرید: آلفابلوکر یا مهارکنندهٔ ۵-آلفاردوکتاز خط اول است و در عدم پاسخ به درمان دارویی، TURP یا HoLEP را مدنظر بگیرید؛ پاسخ نوکتوری به این درمان‌ها اغلب جزئی است.
• ۰۴در مردان با LUTS و اختلال نعوظ هم‌زمان، مهارکنندهٔ PDE5 گزینهٔ دیگری برای بهبود کل علائم ادراری است، هرچند اثر اختصاصی آن بر نوکتوری محدود است.
• ۰۵در مثانهٔ بیش‌فعال یا ظرفیت کم مثانه، بازآموزی مثانه، تمرین کف لگن و درمان دارویی آنتی‌موسکارینی یا آگونیست بتا۳ طبق گایدلاین مثانهٔ بیش‌فعال به‌کار می‌رود.
• ۰۶در پلی‌اوری شبانهٔ ایزولهٔ اثبات‌شده که به اقدامات رفتاری پاسخ نداده، دسموپرسین در بزرگسالان منتخب و بدون کنترااندیکاسیون قابل استفاده است؛ پیش از شروع، سدیم سرم پایه و ریسک هیپوناترمی (سن بالا، نارسایی قلبی، اختلال کلیوی) را ارزیابی و پس از شروع، سدیم را طبق گایدلاین پیگیری کنید.
• ۰۷دیورتیک عصرگاهی، چند ساعت پیش از خواب، در بیماران منتخب با ادم محیطی و پلی‌اوری شبانهٔ وابسته به آن، با پایش الکترولیت‌ها قابل استفاده است.
• ۰۸در عدم پاسخ به درمان اولیه، تشخیص و همپوشانی چندعلتی را بازنگری کنید و به اورولوژیست عملکردی یا کلینیک اختلالات خواب ارجاع دهید.
• ۰۹فالوآپ را با دفترچهٔ فرکانس-حجم مجدد انجام دهید تا پاسخ عینی سنجیده شود، نه فقط گزارش ذهنی بیمار.

۰۳ نکات کلیدی بالینی و شواهد دربارهٔ نوکتوری

• ۰۱دفترچهٔ فرکانس-حجم، ابزار تشخیصی کلیدی برای افتراق پلی‌اوری شبانه از ظرفیت کم مثانه است و باید پیش از هر درمان اختصاصی گرفته شود.
• ۰۲درمان استاندارد BPH یا مثانهٔ بیش‌فعال، LUTS روزانه را بهبود می‌بخشد ولی اثر محدودی بر نوکتوری ایزوله دارد؛ انتظار بیمار باید از ابتدا واقع‌بینانه تنظیم شود.
• ۰۳دسموپرسین در نوکتوری ناشی از پلی‌اوری شبانه مؤثر است، اما ریسک هیپوناترمی، به‌ویژه در سالمندان و زنان، بالاست و پایش سدیم الزامی است.
• ۰۴اصلاح رفتاری خط اول، شامل زمان‌بندی مایعات، دیورتیک و بالانگه‌داشتن پا، کم‌هزینه و کم‌ریسک است و در بسیاری از بیماران بهبود محسوسی ایجاد می‌کند.
• ۰۵نوکتوری اغلب چندعاملی است؛ پروگنوز و پاسخ به درمان به شناسایی درست همهٔ علل همپوشان بستگی دارد، نه فقط یک مداخلهٔ واحد.